Historia clinica

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HOSPITAL OBREGON |
HISTORIAS CLINICAS
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SUSTERSICK SANTOS DANNAE 9HM3 |

DR. RODEA HERIBERTO
20/09/2010
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4

Historia Clínica
Interrogatorio
Fecha de realización: 11/09/10
Hora: 2:45 am
1. Ficha deIdentificación

Nombre Esteban Lara Dulce Jazmín Edad 34 años Sexo Femenino
Nacionalidad Mexicana Edo. Civil Casada Ocupación Policía
Teléfono 5521517500
Lugar de Origen Estado de México Lugar de residencia Estado de México
Religión Católica Escolaridad Secundaria Servicio: Medicina interna
Fechade ingreso 10/09/10
Anamnesis: directa
Motivo de hospitalización: ingresa el día 10 de septiembre por presentar vómitos y diarrea de tres días de evolución.
Antecedentes

a) Heredo Familiares

Abuela paterna finada, desconoce la edad por cáncer de hígado. Madre con antecedentes de cáncer cervico uterino e hipertensión arterial detectada 6 años antes de su fallecimiento. Padrecon antecedentes de tuberculosis desde muy joven, desconoce la edad. Sin más antecedentes de importancia.

b) Personales No patológicos

Vive en casa prestada por su madre de 1 habitación que comparte con tres personas mas, su esposo e hijos, cuenta con todos los servicios agua, luz, electricidad, drenaje, hacinamiento positivo, zoonosis negativo.
Alimentación: Realiza al día dos comidas sincolaciones por día.
Pollo 2/7, pescado 0/7, carne 2/7, verdura 7/7, fruta 2/7, leche 1/7, huevo 2/7.
Agua: 1 ½ L/día.

Alérgicos: interrogados y negados.
Toxicomanías: alcoholismo ocasional, solo en fiestas sin llegar a la embriaguez, sin antecedentes de tabaquismo, no drogas.
Intolerancia a medicamentos; negados
Grupo sanguíneo y Rh; O+
Inmunizaciones: cuenta con todas susvacunas.
Actividades recreativas: no suele hacer deportes, corre dos veces por semana.

c) Personales Patológicos

Enfermedades crónicas: interrogados y negados.
Infecciones: sarampión y varicela en la infancia, no recuerda a que edad.
Quirúrgicos: colecistectomía.
Transfusiones: interrogados y negados.
Traumatismos; interrogados y negados

d)Gineco – obstétricos

M; 13 años R M; 25 x 3 días (tipo I) IVSA; 16 años PS; 1
FUM; 2/septiembre/10 FPP; _____ PAP: negado FUP; ninguno PAF; ninguno
Control prenatal (embarazos anteriores); si PAP: hace 1 año, no encontrando hallazgos de importancia. Mastografía: no se la ha realizado.

Método Anticonceptivo (MPF); ninguno.
G; 2 P;0 C; 2 A; 0

3. Padecimiento Actual
Inicia el día miércoles con diarrea y vomito, ingresa el día viernes a urgencias del hospital obregón con evolución de sus síntomas, sumándose a ellos evacuaciones amarillas, tenesmo, Mac burney positivo, rebote, psoas y abductos positivos.

4. Exploración física

1. Signos Vitales

* FC: | 74 |
* FR: | 19 |
* TA: | 130/80 |* Temperatura | 36.5° |
* Talla | 163 cm |
* Peso | 60 kg |

5. Exploración por aparatos y sistemas

* APARATO DIGESTIVO: dolor intenso, intermitente y espasmódico ubicado en la parte superior derecha del abdomen o en la parte superior y central del abdomen con irradiación hacia el dorso o hacia la escápula derecha y generalmente desencadenado luego de 15 a 60 minutosde haber consumido comidas copiosas, grasosas o fritas.
* APARATO CARDIOVASCULAR: interrogados y negados
* APARATO URINARIO: interrogados y negados.
* SISTEMA ENDOCRINO: interrogados y negados
* APARATO GENITAL: interrogados y negados
* SISTEMA NERVIOSO: interrogados y negados
* SISTEMA HEMATOPOYETICO: interrogados y negados
* SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: dolores...
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