Historia Clinica

Historia clínica

Es un documento que recoge la descripción completa, ordenada y precisa de la relación entre el profesional y el paciente. Es un documento confidencial. El profesional debe hacer un registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos del paciente. El conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el clínico para observar los síntomas sedenomina propedéutica, y el conjunto de síntomas, hechos subjetivos, signos y hechos objetivos se estudia con la semiología.

Partes de la historia clínica

filiación: corresponde al nombre, apellidos y demás datos personales.
anamnesis: interrogatorio del motivo de consulta: dirigido por el profesional o pasivo, el paciente cuenta. Preguntas fundamentales: ¿qué le ocurre? ¿desdecuando? ¿cómo comenzó? ¿a qué lo atribuye?.
antecedentes personales: alguna enfermedad anterior, medicamentos que está tomando, alteraciones en algún aparato (cardiovascular, respiratorio, endocrino, digestivo, renal), alguna alérgia, embarazo y hábitos tóxicos, beber, fumar y drogas.
antecedentes familiares: enfermedades y alergias que sufren o han sufrido padres, hermanos, hijos y pareja.exploración: actitud, asimetrías, alteraciones de tipo fonético, respiratorias, deglutorias, auditivas, en la piel, pigmentaciones. Se explorarán extraoralmente y intraoralmente:
extraoralmente:
los ganglios linfáticos:
submaxilares: borde lateral de la mandíbula y viente anterior del músculo digástrico, recoge el drenaje linfático de encías, dientes,lengua, etc.
submentonianos: cara anterior del músculo milohioideo, recoge el drenaje linfático del mentón y la lengua.
cervicales profundos: en el hueso temporal y del músculo esternocleidomastoideo, recoge el drenaje de las fosas nasales, rinofaringe, amígdalas, paladar y lengua.
glándulas salivales:
parótida: atravesada por el nerviofacial.
submaxilar: son difíciles de explorar.
sublingual: de fácil exploración.
articulación temporomandibular, también llamata ATM, se explorará:
movimiento de apertura y cierre.
palpación bimanual.
si hay alteración habrá restricciones: si abre de 25-35 milímetros habrá patología neuromuscular, sies menos de 25 milímetros habrá patología articular.
auscultación:
crepitación: revela patología en las superficies articulares.
chasquidos: si existen habrá alteraciones en el disco articular.
intraoralmente: se aconseja el uso de 2 espejos y una sonda. Exploraremos: labios, mucosa yugal, paladar duro y blando, úvula, lengua,suelo bucal, encía, dientes, medio bucal y orofaringe.
complementarias: radiografías, pruebas de laboratorio y biopsia.

Lesiones de la mucosa oral
Según clínica
Lesiones elevadas

Son poco frecuentes, clasificadas en:
Contenido líquido

Según:

tipo de líquido:
pústula: contiene pus.
hemáticas: contienen sangre.
exudado seroso: suero.
tamaño:vesículas: son pequeñas, 1-2 milímetros de diámetro.
ampollas: son más grandes, más de 2 milímetros de diámetro.
nivel del contenido de líquido, es una clasificación más histológica que clínica:
intraepitelial: dentro del epitelio.
subepitelial: debajo del epitelo, para poder distinguir las intraepiteliales de las subepiteliales nos basaremos según seencuentren en el techo, epitelio, o suelo, conectivo, de la ampolla.

El espacio que se rellena de líquido por que las células de los estratos no se han unido dan lugar a una laguna: las hay subepiteliales, separan la capa basal, y intraepiteliales separan las células epiteliales. Según la cronología podemos clasificar a las lesiones:

lesiones primarias: vesículas y ampollas.
lesiones...