Historia clinica

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  • Publicado : 9 de octubre de 2010
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HISTORIA CLINICA
Nombre: Luisberto Reyes
Edad: 33 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Pentecostal
Estado civil: Soltero
Ocupación: Motoconchista
Escolaridad: Analfabeto
Procedencia:Capotillo, Santo Domingo
Residencia: calle Libertad #107, Capotillo, Santo Domingo.
Fecha de ingreso: 13 de septiembre 2010
No. Record: 512442

Signos y Síntomas de Presentación:
• Mareos
•Diaforesis
• Hematemesis

Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente refiere que se encontraba en buen estado de salud hasta el lunes en horas de la tarde, cuando inicia cuadro clínico caracterizadopor mareos descritos por el paciente como que se desmayaba y veía todo negro; diaforesis profusa donde el paciente describe que estaba sudando mucho y hematemesis abundante descritas por el pacientecomo que vomito abundante sangre de color negro en número de dos ocasiones.

Antecedentes Personales Patológicos
Niñez: Parotiditis y Viruela.
Adolescencia: Negado.
Adultez: Cuadro ClínicoActual.

Antecedentes Personales No Patológicos

Hospitalarios: 15 años atrás hospitalizados con fines quirúrgicos
Quirúrgicos: herida de arma de fuego.
Traumáticos: herida por arma de fuego 15años atrás.
Medicamentos: negado
Alérgicos: negado
Transfucionales: si, no recuerda la cantidad.

Antecedentes Familiares
Padre HTA
Madre HTA
Hermanos 12 Hermanos (5 hembras y 7 varones) unahermana epiléptica, un hermano HTA y un hermano con trastornos psicóticos.
Hijos 3 hijos aparentemente sanos.

Hábitos Tóxicos
Café: negado
Tabaco: negado
Alcohol: fines de semana (cerveza y brugal)Tisanas: ocasionalmente una taza de té de jengibre.

Hábitat: casa de block, techada de zinc con piso de cemento con 2 habitaciones y 3 ventanas, donde viven cuatro personas. Posee inodoro fuerade la casa de uso exclusivo, la basura la recoge el ayuntamiento y el agua proviene del acueducto.

Revisión por Sistemas
Sistema Nervioso Central: cefalea
Sistema respiratorio: tos
Sistema...
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