Historia clinico-nutricional

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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: _______________________________________________ Expediente: ____________________________________________

DATOS PERSONALES:
Nombre: ____________________________________________________________

________________________________________
Edad: ________________________________________________ Sexo: _________________________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Estado Civil: ___________________________________________
Escolaridad: __________________________________________ Ocupación: ____________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________

_______________________________________
Otros (Fax/E-mail): ____________________________________Teléfono: ______________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________

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INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _________Estreñimiento: _________ Gastritis: __________ Úlcera: __________ Náusea: __________ Pirosis: __________ Vómito: _________ Colitis: _______________ Dentadura: ____________________________________________________________


Otros ____________________________________________________________

___________________________________________
Observaciones________________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: ____________________________________________________________

______________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ____________________________________________________________

___________
Toma algún medicamento: ________ Cuál: ___________________________________ Dosis:_______________________________ Desde cuándo: _____________________ Toma: Laxantes: _______ Diuréticos: _______ Antiácidos: _______ Analgésicos: _______
Le han practicado alguna cirugía: ____________________________________________________________

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ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad: _______ Diabetes: _______ HTA: _______ Cáncer: _______ Hipercolesterolemia: _______ Hipertrigliceridemia: ______ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual: SI NO SDG: Referido por paciente __________ Por FUM _________ Anticonceptivos orales: SI NO
Cuál: _________________________________________________ Dosis: ________________________________________________
Climaterio: SI NO Fecha: ____________________________ Terapia de reemplazo hormonal:SI NO
Cuál: _________________________________________________ Dosis: ________________________________________________
Menarquía: ____________________________________________ Ritmo: _______________________________________________

ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZAD
________ DESPERTARSE:____________________________________________________________

_________________
____________________________________________________________

________________________________
________ DESAYUNO: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

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________ COMIDA: ____________________________________________________________

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____________________________________________________________

_______________________________
________ CENA: ____________________________________________________________...
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