Historia Clinika

U N I V E R S I D A D A L A S P E R U A N A S

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Estomatología

Clínica Docente Estomatológica




HISTORIA CLÍNICA INTEGRALINFORMACIÓN GENERAL


Historia Clínica Nº ___________

Nombre del Paciente: _________________________________________________
Nombre del Alumno:__________________________________________________

Código del Alumno: _________________________________Grupo:____________

Dirección del alumno: _______________________________ Teléfono: __________

Clínica Estomatológica delAdulto: I II

Semestre Académico: ________________________________Fecha: ___________




____________________________
Firma del Alumno

AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN



Por el presentedocumento yo, ………………………………………………………….………; identificado con DNI Nº ……………………. y domiciliado en: …………………………………. del distrito de………………………… con Nº telefónico……………………… acepto ser paciente de la Clínica DocenteEstomatológica, y he sido informado del diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, así como de los procedimientos estomatológicos que se van a practicar en mi cavidad bucal.
También es de mi plenoconocimiento y acepto, que voy a ser atendido por un alumno en plena formación profesional y bajo la supervisión de un profesor responsable del área clínica.
La Escuela Profesional de EstomatologíaNO se hace responsable de ningún procedimiento o secuela producidos por tratamientos estomatológicos realizados fuera de la Clínica Docente Estomatológica, antes, durante o después del tratamiento enésta.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en señal de conformidad, lo suscribo.




……………………………………..
Firma del Paciente

DNINº…………………………….


• En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos serán del padre, apoderado o tutor, en representación del niño o adolescente:
• Paciente Menor: …………………………...