Historia clínica de hiperinsulinismo

| IMSS HGZ No. 1 SLP |
| UNAM FES-Iztacala
Martha Ayala Rmz. MIP
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[HISTORIA CLINICA] |
Masculino de 3 meses de edad con Dx. De Hiperinsulinismo congénito, que acude al Servicio de Urgencias Pediátricas por presentar crisis convulsivas secundarias a hipoglicemia, actualmente hospitalizado en Pediatría Especialidades. |

San Luis Potosí, a 28 de Diciembre de 2010.

FICHA DEIDENTIFICACION

Francisco Guadalupe Santana Mireles.
Masculino de 3 meses de edad, originario y residente de San Luis Potosí, con domicilio en Calle Leverrier 223 Col. Las Pilitas. De religión familiar católica.
El informante es la madre, Ma. De la Luz Mireles Aguilar, de 21 años de edad, con escolaridad de carrera técnica completa en Contabilidad; que muestra informe médico previo.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre de 35 años de edad, vivo, aparentemente sano. Empleado de ferretería, casado, proveedor económico de familia nuclear, con ingreso aproximado de $2400 por mes, con el 60% dedicado a alimentación, y el resto repartido en vestido y gastos derivados del hogar.
Madre de 21 años de edad, viva, aparentemente sana, con antecedente quirúrgico por Cataratas congénitas en ambosojos, a los 13 años de edad. Ama de casa, encargada de cuidar de Francisco.
Abuelos paternos, se desconoce edad, ambos vivos, con DM2 de larga evolución, en control.
Abuelo materno finado hace 16 años por Bronconeumonía.
Abuela materna, viva, de 62 años de edad, con HAS de larga evolución, en control.
Resto interrogados y negados.
DIAGNOSTICO DE FAMILIA: Familia extensa, no nuclear,funcional, con roles establecidos y buena dinámica familiar.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES

Madre: Gesta 1 Abortos 0, con embarazo normoevolutivo a los 21 años de edad, deseado y planeado, con control prenatal a razón de 7 consultas a partir del 2 mes de embarazo, cuando fue diagnosticado. Con ingesta de ácido fólico, Sulfato ferroso y Calcio durante todo elembarazo, indicado por facultativo. Con control ultrasonográfico normal hasta las 40 SDG, donde por hallazgo se encuentra doble circular de cordón, agregado a Dx. De Preeclampsia .

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto único vivo obtenido por Césarea, secundaria a doble circular de cordón y preeclampsia, a las 40 SDG, con presencia de caput y acrocianosis al nacimiento. Atendida porfacultativo. Con APGAR 7-8-9, Silvermann 0-1-2. Peso y talla al nacer de 3600 g y 51 cm respectivamente; perímetro cefálico de 35 cm, torácico de 35, abdominal de 30 y pie de 8 cm.

ANTECEDENTES NEONATALES INMEDIATOS.

Ameritó uso de incubadora por 15 días, así como intubación orotraqueal por 1 semana, debido a hipoxia neonatal. No refiere tamiz neonatal.

DESARROLLO PSICOMOTOR GRUESO

Ya existesostén cefálico y sonrisa social desde los 2 meses y medio, comienza actualmente con rodamiento y pinza gruesa.

LENGUAJE

Comienzo con sonidos guturales desde el mes de vida.

ALIMENTACION

Lactancia a seno materno por 3 semanas; después y hasta la fecha leche de fórmula, etapa 1, con preparación 1:1, debido a hospitalizaciones necesarias, a razón de 120 ml c/ 3 hrs. Comenzando el díade hoy con avena, tolerando adecuadamente.

INMUNIZACIONES

Completas para edad, mostrando cartilla.
BCG….al nacer.
Hepatitis B….. al nacer y a los 2 meses.
Pentavalente….. al mes y medio, y 3 meses.
Neumococo… al mes y medio, pendiente 3 meses.
Rotavirus…..al mes y medio, pendiente 3 meses.

HABITAT E HIGIENE PERSONAL

Habita casa de sus suegros, la cual está construida demateriales perdurables, con piso de mosaico, de 2 plantas, con 6 habitaciones, 2 baños, uno interior y otro exterior; contando con todos los servicios intra y extradomiciliarios, con adecuada iluminación y ventilación. Convive en la misma casa con familia nuclear, cuñada y sobrino, cuñado y ambos suegros; sin hacinamiento, con zoonosis positiva para aves pequeñas de jaula.
Refiere baño cada 3er. Día,...