Historia Clínica En Psicopatologia

LA HISTORIA CLÍNICA EN PARAPSICOLOGÍA

o Introducción
o La entrevista y el Examen Psiquiátrico
o Modelo posible de Historia Clínica



Introducción:
La Historia Clínica en Psiquiatría constituye el registro escrito de los antecedentes y estado actual de un sujeto en cuanto a alteraciones en su salud psíquica. Al igual que en cualquier otro campo de la Medicina, la Historia Clínicatiene valor de documento, y es de construcción obligatoria en cualquier centro asistencial de salud sea éste público o privado. Dado su carácter documental la misma adquiere un valor legal único, razón por la cual se requiere de aprendizaje y entrenamiento para una confección adecuada.
En Psicopatología nos encontramos con una complicación mayor a la hora de confeccionar la Historia Clínica: lasdiferentes corrientes teóricas imprimen particularidades al discurso de cada profesional las cuales pueden no ser entendidas del mismo modo para otro profesional con otra corriente teórica. Una Historia Clínica no puede construirse para ser pasible de distintas interpretaciones, por lo que los siguientes aspectos a tener en cuenta ayudan para una correcta construcción:
• debe estar escrita enforma clara y concisa.

• no es conveniente que redunde en ejemplos y/o anécdotas que no conformen indicador de diagnóstico, riesgo u otro dato clínico relevante.

• Debe estar escrita con términos técnicos que sean universalizables en su interpretación.

• Puede contener frases o dichos textuales del paciente o referentes del mismo, los cuales deben distinguirse por un entrecomillado.• el profesional no puede hablar de posibilidades sino de hechos: hay o no tal síntoma o tal signo; se trata o no de tal enfermedad. Si algún parámetro semiológico no puede evaluarse adecuadamente se explícita eso, y se especifica el por qué.

• a los fines de unificar el lenguaje y la clínica de las distintas entidades nosológicas, existen diferentes clasificaciones internacionalmente aceptadasde los trastornos mentales. En nuestro país es el DSM-IV, de la Asociación Americana de Psiquiatría, el más difundido y el que utilizaremos por lo tanto en la cursada.

• Que el profesional tenga una posición determinada en la clínica y piense un caso desde un discurso en particular no lo exime de conocer y emplear el lenguaje que todo modelo de Historia Clínica requiere para tener valor deintercambio con otros colegas así como valor legal.



La entrevista y el examen psiquiátrico:
Sabemos que en psicopatología es la entrevista el recurso técnico para el trabajo con el paciente. Durante la misma debe realizarse una evaluación inicial y rápida de su estado, principalmente cuando la entrevista sucede en una sala de emergencias, por ejemplo. Muchas veces una entrevista resultaráde tal o cual forma más por lo que el estado del paciente permita que por la mayor o menor estructuración que el profesional le imprima desde su concepción teórica.
La primera entrevista tiene un valor primordial. Si bien un proceso diagnóstico puede llevar mucho más tiempo, las características de la presentación inicial conforman elementos fundamentales para un correcto diagnóstico clínico y/ode situación futuros.
Toda entrevista persigue obtener información, evaluar la psicopatología y proporcionar una devolución al paciente, entendiéndose esto último como la conducta a seguir tras la evaluación realizada. A medida que transcurre la entrevista se están evaluando, simultáneamente, distintos parámetros relativos a las denominadas funciones psíquicas. De tal evaluación surgirá lapresunción diagnóstica de determinada patología o estado y, consecuentemente, las intervenciones posibles de efectuar. Cuando, por otra parte, la clínica nos enfrenta con situaciones donde los hechos no se desarrollan de manera tan lineal, como en una situación hipotética de un paciente con una crisis de agitación severa y agresivo, el profesional deberá actuar antes que toda valoración diagnóstica,...