Historia Clínica Fibroadenoma

Fecha: 17/04/12 Hora: 05:20 p.m.

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: W. R. R. Edad: 17 años Sexo: Femenino
Dirección: Conocido Teléfono en caso de urgencia:
Lugar de nacimiento: Conocido Fecha de nacimiento:

Estado civil: Soltera Religión: Raza: Blanca
Ocupación actual: Estudiante Ocupación previa: Estudiante. Interrogatorio: Directo

Nombre de quienelaboró la historia: E. R

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
La paciente toma 2 baños diarios. Su aseo bucodental tiene una frecuencia de 6 veces diarias. Se lava las manos 6 veces al día aproximadamente.
Condiciones de vivienda: Habita en casa rural de sus padres que cuenta con los servicios de agua y luz, con piso, paredes y techo de concreto, con fosa séptica. Se compone de 2 cuartosdonde convive con sus padres y dos hermanas.
Antecedentes Ginecobstetricia: Menarca a los 11 años, ritmo 90 x 5, oligomenorreica, vida sexual inactiva, ninguna pareja sexual, gesta 0, para 0, abortos 0, cesáreas 0. Fecha de último parto: no ha tenido partos. Fecha de última regla 28 de marzo de 2012. Fecha de último Papanicolaou: No se ha realiza ninguno. Fecha de última mastografía; no seha realizado ninguna. Control de planificación familiar: ninguno. Menopausia: Negada

Alcoholismo: Negado. Tabaquismo: Negado
Escolaridad: tercer año de preparatoria (cursando) Mascotas: Dos perros, tienen todas las vacunas.
Toxicomanías: Negado Horas de sueño: 7
Uresis: 5 veces al día. Evacuaciones: 1 vez por las mañanas.
Dieta: Carnívora, con consumo adecuado de frutas y verduras. Peso:58 kg.
Ejercicio: 2 horas semanales. Situación socioeconómica: Media
Inmunizaciones: Cartilla completa Grupo y Rh: O+
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelos paternos:
Abuelo: Fallecido. Desconoce causas.
Abuela: Fallecida a los 70 años por cáncer de estómago. Abuelos maternos:
Abuelo: Nunca lo conoció. Desconoce paradero.
Abuela: Viva. Padece DM1 desde hace 10 años e HTA desde hace 1mes. Ambos controlados.
Padre: Vive. Sin ninguna patología aparente. Madre: Vive. Sin ninguna patología aparente.
Tíos: Desconoce patologías. Hermanos: 2 hermanas, sin ninguna patología aparente.
Hijos: No tiene. Otros: Desconoce.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Congénitos: Negado. Infancia: Sarampión, varicela.
Quirúrgicos: Negado. Traumáticos: Negado.
Alérgicos:
Medicas: Negado.Atopías: Negado. Cardiovasculares: Negado.
Neurológicos: Negado.
Pulmonar: Negado. Cáncer: Negado.
Endocrino: Negado. Gastrointestinales: Negado.
Hospitalizaciones: Negado. Psiquiátricos: Negado.
Transfusiones: Negado. Infecciones: Negado.
Vida sexual: Inactiva Venéreas: Negado.

Medicamentos: Negado.

MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas: 1: Nódulo en seno derecho.

S: PADECIMIENTOACTUAL:
Presenta un nódulo no doloroso en cuadrante superior externo del seno derecho, de 2 años de evolución, de inicio insidioso y refiere que ha aumentado de tamaño progresivamente, se acompaña de ligero malestar a la presión, sin agravantes ni atenuantes.
Actualmente presenta la sintomatología antes mencionada.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General Normal. Niega malestargeneral.
1. Nutrición Carnívora. Alimentación de buena calidad, come adecuadamente frutas y verduras.
2. Piel y Tegumentos No hace mención de alteraciones en su piel.
3. Cabeza No refiere cefalea, ni lesiones craneales, ni vértigo.
4. Ojos No usa lentes, niega fosfenos o alguna otra alteración visual.
5. Oídos Niega dolor, infecciones o secreciones. Niega hipoacusia, tinitus o vértigo.
6.Nariz No refiere congestión nasal, ni resfriados frecuentes. Niega rinorrea. Niega alergias ni epistaxis.
7. Boca y Garganta Dentadura en buen estado, tiene todas las piezas dentarias. Negativo a hemorragia gingival. El último examen dental data de 1 mes atrás. Niega boca seca.
8. Cuello Niega amigdalitis, faringitis o tonsilitis. No presenta bocio.
9. Sistema Cardiovascular Niega HTA....