Historia Clínica Nombre: Miguel Batista Álvarez Sexo: Masculino Nacionalidad: Dominicano Dirección: Da Jabón, Monción Estado Civil: Casado Trabajo: Comerciante Religión: Católico Raza: Mestizo Motivos De Consulta

Historia clínica

Nombre: Miguel Batista Álvarez
Sexo: masculino
Nacionalidad: dominicano
Dirección: Da jabón, monción
Estado civil: casado
Trabajo: comerciante
Religión: católicoRaza: mestizo

Motivos de consulta
Dificultad respiratoria, ortornea, disnea paroxístico nocturno, edema de miembros inferiores, tos, fiebre.
Historia de la enfermedad actual:
Paciente refiereque hace siete meses inicia a presentar un cuadro característico con disnea precedida en moderados esfuerzos por lo que acudía a reposo ,presentando mejoría ,además de ortopnea y disneaparoxística nocturna ,acompañando este cuadro de edemas de miembros inferiores que se exacerba al transcurrir el día .hace un mes refiere presentar tos no productiva ,fiebre de predominio vespertino ,de elevadaintensidad, acompañada de diaforesis y pocos escalofríos, medicado con antipireticotipo acetaminofen presentando mejoría .además de oliguria ; actualmente el cuadro se exacerba con pronunciadadificultad respiratoria ,por lo que acude al centro de su comunidad donde tras realizar estudios de imágenes y análisis de rutina es referido a este centro.




Antecedentes patológicos:
Niñes:varicela, sarampión, parotiditis
Adolecentes: negados
Adutes: hipertenso hace 5 anos tratado con nifedicord 30mg y catapressan 0.100mg
Mellitus tipo 2 hace 20 anos tratado con insulina novolin –n10Traumáticos: negados
Alérgicos: negados
Tranfuncionales: en una ocasión, hace tres meses por síndrome anémico no especifico.
Tóxicos:
Café ocasional
Tabaco o cigarrillos por 20 años
Alcohol hastala embriaguez
Te ocasional (jengibre)
Signos vitales
Ta 150/80 mm hs
Fc: 76 lm
Fr: 23 r/m
Tem: 37.2c



Exploración por sistema
Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabellode coloración negra, con implantación ginecoide. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados.
Ojos: Ojos y anexos.- cejas...