Historia Clínica Orientada Al Problema

Historia Clínica
I. ANAMNESIS
Fecha: 01/10/2010 Hora: 8:30 am Anamnesis Directa y Confiable

1. FILIACION

* Nombre : Carlos Roberto Ysla.
* Edad : 72 años.
* Estado civil : Conviviente
* Sexo : Masculino
* Ocupación : Jubilado.
* Religión : Católica.
* Raza : Mestiza.
* Grado de instrucción : Primaria completa.
* Fechade nacimiento : 30/06/1938.
* Lugar de nacimiento : Departamento La Libertad.
* Procedencia : Virú
* Dirección : Puente Virú S/N
* Fecha de ingreso : 28/11/2010

2. PERFIL DEL PACIENTE
3.1 Datos biográficos
Paciente varón nacido por parto eutócico en su domicilio; no refiere complicaciones durante su nacimiento o embarazo de la madre. Es el mayor de 5 hermanos,son 3 hombres y 2 mujeres. Refiere tener buenas relaciones con sus hermanos. Desde niño ayudo a sus padres en labores agrícolas. Sus estudios de educación primaria lo realizo en la Virú, no iniciando sus estudios secundarios. Se casó a la edad de 30 años, del cual tiene 6 hijos, 4 mujeres y 2 hombres. Sus hijos menores ayudan a las labores agrícolas y al mantenimiento del hogar.

3.2 Modode vida actual
Actualmente el paciente vive con su esposa y 3 hijos, con los cuales tiene una buena relación y comunicación. La casa es propia de material noble y cuenta con el servicio de agua, luz, desagüe; la vivienda presenta 6 ambientes (1 sala-comedor, 1cocina, 3 cuartos, 1 patio). El sustento de la casa lo brindan en conjunto. Refiere una situación económica baja.

Hábitos alimenticios:Desayuno: Te o café, pan con mantequilla, mortadela. Algunas veces caldo de gallina
Almuerzo: Sopa de fideos, arroz con menestras, yuca sancochada y carne
Cena: sopa de fideos, arroz con menestra y te.
Hábitos nocivos:
Refirió ser bebedor social (una o dos cervezas en total en cada evento social).
Día rutinario:
Se despierta a las 5:30 am, se asea. Toma desayuno a las 6:30 am. Se dirigeal campo. Hace un alto en su trabajo para almorzar entre 1-2:00 pm. Toma un descanso de una hora y regresa al campo hasta las 5:00 pm. Cena con su familia mientras conversan y se va a dormir a las 10:00 pm.

3. MOLESTIAS PRINCIPALES
* Dificultad para respirar a esfuerzos moderados
* Tos con flema.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 6 mes FI: Insidioso Curso: ProgresivoPaciente refiere hace 6 m.a.i. empezó a presentar tos con flema blanquecina.
Hace 1 m.a.i. refiere presentar dolor tipo punzada en el hemitorax izquierdo al toser.
Hace 7 d.a.i presenta disnea a moderados esfuerzos, que se va acrecentando al pasar los días.
Paciente refiere que hace 2 d.a.i presenta alza térmica no cuantificada y tos con flema amarillenta.
Paciente refiere que el dia del ingresoamanece con dificultad respiratoria marcada por lo que es llevado al Centro de Salud de Virú, donde es derivado a Hospital Belén de Trujillo.

Exámenes auxiliares |
* AGA: pH: 7.411; pO2: 67.3; pCO2: 29.7; * SatO2: 92.9%. * Hct: 43% * Hb: 14.3 * Na: 131.5; K: 4.72; HCO3: 19.2; * PO2/FiO2: 84.1; * Creatinina: 1.4; * Glicemia: 99; |

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
* Apetito:Disminuido.
* Sed: Normal.
* Deposiciones: 1-2 veces al día
* Diuresis: 5 veces al día, aprox. 1800ml/24h, de color ámbar.
* Peso: 65 kg.
* Sueño: Alterado.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
* Hospitalizado en mayo del 2010 con diagnóstico de neumonía.
* Paciente niega HTA, DM2, dislipidemias, TBC, asma.
* Paciente niega alergia a medicamentos.
*Paciente niega accidentes y traumatismos.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente no refiere hermanos diabéticos ni hipertensos.

7. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

* General: Fatiga, no fiebre. No escalofríos, variaciones del apetito. No astenia, ni adinamia. No insomnio.
* Piel: Normotérmico, normocrómico. No prurito. No sequedad. No seborrea. No ictericia.
* Sistema...