Historia Clínica Pediatrica



INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha:
06 de Enero del 2014
Nombre:
Serrano Aguirre Christopher
No. Afiliación:
3058619863M13OR
Fecha de nacimiento:
08 de Septiembre del 2013
Edad:
3 meses
Género:
X







M

F
Informante (parentesco):
Madre
Edad:
27
años

Escolaridad:Preparatoria incompleta
Religión:
Católica
Discapacidad
Si

No
X
Idioma
Español
Otro

Lengua:


PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual.
Padecimiento actual inicia hace tres días con la presencia de tos en accesos, noemetizante, no cianosante, disnea,
empeorando el cuadro, tos productiva y húmeda, agregándose rinorrea hace tres días de inicio hialina convirtiéndose en
espesa y verdosa, acompañado de estornudos y ojos llorosos.
El día de hoy se agrega datos de dificultad respiratoria, con presencia de taquipnea, tiraje intercostal, presencia de sibilacion
a distancia.
No hay evacuación desde hoy en lamañana, acude a su UMF número 9 con diagnóstico de bronconeumonía y de esta la
trasladan a urgencia de este servicio por lo que ingresa a hospitalización de pediatría.




APARATOS Y SISTEMAS
Neurológico:
Se refiere con ligera somnolencia, adormilada. Niega cefaleas, alteraciones de la sensibilidad y movimientos, tics, fasiculaciones, clonus, corea, temblores, atetosis, vértigo, mareo, sincope,lipotimia, nausea, vomito, pérdida de control de esfínteres, alteración de equilibrio, confusión, alteraciones en la memoria a corto, mediano y largo plazo, insomnio, entre otros.
Respiratorio:
Niego tos, esputo, expectoración, hemoptisis, vómica, hipo, cianosis central y periférica, estertores, disfonías, afonía. Cursa con disnea, sibilancias.
Digestivo:
Tiene todas sus piezas dentariascorrespondientes para su salud, evacuaciones de color normal, consistencia dura y fresca normal, sin moco, sin sangre, no se acompaña de dolor, fiebre u otros síntomas acompañantes. Niega problemas con la masticación, sialorrea, disfagia, odinofagia, halitosis, nauseas, vómitos, hematemesis, melanemesis, aerofagia, eructos, distensión abdominal, ictericia, melena, prurito.
Cardiovascular:
Niegapalpitaciones, dolor precordial, disnea, fatiga o sudoración al alimentarse, ortopnea, trepopnea, platipnea, apnea, cianosis central y periférica, calambres, edema en miembros, soplos, hipotensión o hipertensión.
Genitourinario-Renal
Orina de color amarillo, actualmente orina 4-5 veces al día, niega dolor a micción, pujo y tenesmo, nicturia, proteinuria, coluria, hematuria, enuresis, estranguria,incontinencia o retención urinaria, alteraciones en la fuerza.
Musculo-esquelético:
No refiere movimientos y fuerza proximales y distales normales. No refiere artralgias y dolor óseo por las noches, asociados al crecimiento o fiebre. Niega la presencia de mialgias, inflamación.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive:
X



Edad:
27 años
años

Escolaridad:
Preparatoria incompletasi

no







Ocupación:
Mesera
Gesta:
3
Parto:
2
Abortos:
1
Cesáreas:
2
Toxicomanías:


X

Especifique:


si

no




Padre vive:
X



Edad:
30 años
años

Escolaridad:
Secundaria

si

no






Ocupación:
Cocinero

Toxicomanías:


X

Especifique:





si

no




Hermanos: número
2
Vivos:
2
Edades:
10 y 7 añosMuertos:
--
Causa (s):
--


Padecimientos heredofamiliares:

Negativos:


Positivos:
X

(marque con una X los positivos)
Diabéticos:
X

Cardiópatas:


Nefrópatas:

Hipertensión


Hematológicos:


Oncológicos:
X
Neurológicos:
X

Malf. Congénitas:


Alérgicos:

Especificar:



Contacto con enfermedades infecciosas:




Especificar:



si

no...