Historia Clínica - Ulcera Vasculopática

Practicantado Rotatorio de Clínica Médica

Tercera Rotación 2012

Presentación de Historia Clínica

Sala 3 - Cama 30

FECHA DE INTERNACIÓN: 03/08/2012

DATOS PERSONALES:

APELLIDO/S y NOMBRE/S: ---------

EDAD: 64 años

SEXO: Femenino

NACIONALIDAD: Argentina

OCUPACIÓN: Ama de Casa

AMAMNESIS:

MOTIVO DE CONSULTA: Derivación

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente derivado desdeel servicio de Cirugía Vascular presentando lesión ulcerosa en cara externa de pierna derecha de cinco meses de evolución, que además presenta a su alrededor placa eritematosa, caliente, dolorosa y tumefacta. Se decide su internación para control y tratamiento.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que presenta vasculopatía periférica en pierna derecha, con lesión ulcerosa con malaevolución al tratamiento con antibióticos y a las curaciones. Que ingresa cursando una infección de piel y partes blandas.

ANTECEDENTES PERSONALES: Presenta internaciones previas por hernia umbilical y crisis hipertensivas. La paciente refiere HTA diagnosticada y bajo tratamiento desde hace 10 años. No refiere infección de transmisión sexual, ni diabetes, ni Chagas, ni TBC, ni asma.

ANTECEDENTESINMUNITARIOS: Desconoce su grupo sanguineo

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Gesta 4, Para 2, Cesa 2, Abo 0

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMATOLÓGICOS: Refiere una intervencion quirúrgica a causa de una hernia umbilical

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: La paciente refiere recibir medicación para el tratamiento de la HTA: Atenolol; Olmesartan; Alprazolam.

HABITOS: Tabaquista

ANTECEDENTESEPIPDEMIOLOGICOS: No presenta

ANTECEDENTES FAMILIARES: No Refiere

FUNCIONES FISIOLÓGICAS: Conservadas y de características normales.

EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente brevilinea, facie compuesta, marcha comprometida por dolor del miembro derecho a la movilización, decúbito dorsal indiferente, afebril (36°C), normohidratada, peso actual de y peso habitual de con sobrepeso.Impresiona en regular estado general, crónicamente enferma agudizada y moderadamente comprometida.

PIEL Y FANERAS: Piel fina, elástica, de coloración trigueña, con trofismo, temperatura y sensibilidad conservada. Faneras conservadas acorde a edad y sexo.

SISTENA LINFOGANGLIONAR: No se palpan adenomegalias que impresionen patológicas.

CABEZA: Normocéfala. Oídos con pabellón auricular de forma yaspecto conservado, normoimplantado y conducto auditivo externo permeable. Parpados y globo ocular móviles, de estructura conservada, con mucosas conjuntivales húmedas y rosadas bilateralmente. Pupilas reactivas e isocóricas. Reflejos fotomotor y consensuado presentes. Nariz de morfología conservada con fosas nasales permeables. En boca, lengua y mucosas húmedas y rosadas con ausencia de algunaspiezas dentarias.

TORAX: Cilindrico, aplanado en sentido anteroposterior. Mamas péndulas y simétricas.

APARATO RESPIRATORIO: Tipo respiratorio costoabdominal. FR: 17 resp/min. A la inspección impresiona eupneica con movilidad diafragmática conservada. A la palpación, tono, trofismo, sensibilidad, resistencia torácica, expansión de bases y vértices y vibraciones vocales levemente aumentados. A lapercusión, sonoridad conservada en ambos campos pulmonares, columna y esternón sonoros. Matidez hepática y cardiaca normales. A la auscultación, regular entrada de aire en ambos campos pulmonares, se auscultan rales subcrepitantes aislados.

APARATO CARDIOVASCULAR: A la inspección no se observan latidos ni choque de la punta. A la palpación no se palpa choque de la punta. A la auscultación,ritmo regular, a dos tiempos con R1 y R2 presentes y normofonéticos, con silencios que impresionan libres y una frecuencia cardiaca de 72 lat/min. Presenta TA: 130/70 mmHg. Pulsos arteriales periféricos presentes, iguales y sincrónicos y sin soplos, con regular perfusión periférica en miembro inferior derecho.

ABDOMEN: A la inspección se ve un abdomen globoso, simétrico, sin circulación...