Historia clínica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Martín Castellanos Toledo
Edad: 18 años Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Ocozocoautla, Chiapas.
Lugar de residencia: Finca San Luis,Carretera Malpaso
Escolaridad: Segundo de secundaria
Días de hospitalización: 13 días (22 de Septiembre de 2011)
Tipo de entrevista: Directa
Servicio: Traumatología y Ortopedia
Cama: 322
Hora yfecha: 05/09/11 3:45 pm
Médico Encargado: Dr. Carlos A. Ruíz Albores
Responsable: Isabel Toledo Pérez

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Abuelo paterno de 66 años con hipertensión diagnosticada,tratada, desconoce los medicamentos y la fecha de inicio.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Habita en casa rentada de materiales duraderos que cuenta con todos los servicios básicos deurbanización, con 1 habitacion donde duermen 7 personas. Buena higiene, alimentación adecuada, cartilla de vacunación completa, zoonosis positiva, niega alergias, alcoholismo positivo, 1 por semana,dos a tres cervezas, tabaquismo positivo 1 cigarro por semana. Actividad física una vez por semana, de intensidad leve. Grupo Rh O (+).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Varicela a los 8 años,fue hospitalizado hace 3 años por quemadura en brazo, cuello y cabeza por lo que recibió una transfusión de un paquete globular.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Refiere que el día 22/09/11 sufre deaccidente en moto al chocar de frente con un automóvil en movimiento, refiere pérdida de conciencia, por lo que fue trasladado ese mismo día al Hospital de Ocozocoautla, donde fue inmovilizado para suposterior traslado a este hospital. Al despertar, refiere dolor, niega parestesias e incapacidad de mover la extremidad afectada. Fue operado el día 26/09/11 por lo que le solicitaron un paquete globular elcual fue transfundido el día de ayer.
EXPLORACION FISICA

Signos vitales: TA. 110/60, FC. 78 POR MINUTO, FR: 18 POR MINUTO, TEMP.36.5 °C

Paciente masculino postoperado de edad aparente a...