Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: M.I.E.A
GÉNERO: Femenino
EDAD: 57 años
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Casada
RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD: Primaria incompleta (3er grado)
SEGURIDAD SOCIAL: Nueva EPS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Bucaramanga, Santander, Colombia
LUGAR DE PROCEDENCIA: Girón, Santander, Colombia
LUGAR DE RESIDENCIA: Girón, Santander, Colombia (hace 30 años)
OCUPACIÓN:Cesante hace 3 años
FECHA DE INGRESO: 06 de Septiembre de 2012
FECHA DE TOMA DE DATOS: 10 de Septiembre de 2012
INFORMANTE: Paciente
CONFIABILIDAD: Buena. 80%
INTERROGADOR: Gerardo Arias Torres

CONTEXTO
Paciente localizado en la habitación 517 A, área de hospitalización de la FOSCAL en la ciudad de Floridablanca, la habitación es doble, actualmente no compartida; posee buena iluminación,buena ventilación, buenas condiciones generales de aseo y la camilla está dispuesta en la zona derecha de la habitación. Al momento de la entrevista la paciente se encuentra sola, en decúbito lateral izquierdo con disposición para colaborar, menciona que la atención que le han brindado en la institución ha sido buena desde que está hospitalizada.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me dieron mareos, vómito yvértigo“

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 57 años, con un cuadro clínico de aproximadamente 8 días de evolución caracterizado por vómito, náuseas, hiporexia, criodiaforesis abundante que se exacerba en la noche acompañado de escalofrio, cefalea tipo banda clasificada como 6/10 segun la escala análoga visual del dolor que se exacerba con el estrés y no asociada a factores atenuantesirradiada hacia hemicara derecha, insomnio de conciliación. en los últimos 5 días la paciente refiere episodios periódicos sincopales y vértigo desde tal fecha manifestando que siente cómo si todo lo gira a su alrededor y al momento de caminar no es capáz de mantenerse estable y suele desviarse hacia el lado derecho. El vértigo referido mejora en posición decúbito lateral derecho y no manejatemporalidad.

ANTECEDENTES

* PATOLÓGICOS PERSONALES

-de la infancia: Varicela, Todos los esquemas de vacunación

-de la juventud: No refiere

-de la vida adulta:

TROPICALES: Negativo para dengue, malaria, TBC, enfermedad de Chagas
INFECCIOSOS: Negativo para cólera, sífilis, VIH
PIEL Y FANERAS: Herpes Zoster tratado No MD hace tres años. Negativo para celulitis, forunculosis
OJOS:Hipermetropia hace 25 años
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Negativo para rinitis alérgica
RESPIRATORIOS: Negativo para asma, TBC pulmonar, Neumonía, etc.
CARDIOVASCULARES: Negativo para IAM, angina de pecho, Hipertensión Arterial.
GASTROINTESTINALES: Negativo para hepatitis, colelitiasis, gastritis
RENALES: Negativo para pielonefrítis e insuficiencia renal
HEMATOLÓGICAS: Negativo para Síndrome anémicoNEUROLÓGICOS: Parálisis facial por un fuerte disgusto hace 20 años, no tratada MD. Negativo para meningitis
OSTEOMUSCULARES: Escoliosis hace 15 años tratada con terapias. Negativo para osteoporosis, claudicaciones en MIIs
INMUNOLOGÍA Y ARTICULARES: negativo par LES, ARTRITIS REUMATOIDE
ENDOCRINAS: Negativo para diabetes, dislupidemias, Sindrome de Cushing, Enfermedad de Addison.PSIQUIÁTRICAS: Negativo para depresión y ansiedad

* HOSPITALARIOS
Refiere 1 hospitalizacion en el año 2004 por posoperatorio de pomeroy,

* TRAUMATOLÓGICOS
Refiere tres traumas contundentes: El primero fue un accidente en motocicleta hace 20 años que deja cicatrices y hematomas sin compromiso de la integridad del paciente, el segundo hace 17 años tras una caida presenta un aborto, el último hace 2años por accidente automovilistico con perdiodo sincopal.

* QUIRÚRGICOS
2002: Estirpación de un masa no especificada en región del hombro en Miembro superior izquierdo.
2004: Pomeroy

* TOXICOLÓGICOS
Negativo para alcoholismo y tabaquismo

* TRASFUSIONALES
No refiere

* GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca, telarca y pubarquia: a los 14 años
Menopausia: 50 años
Ciclos de 3/30...