Historia Clínica

Historia Clínica
Anamnesis
Datos Generales
Nombre: Estefani Giselle Sorto
Sexo: Femenino
Edad: 18 años
Lugar y fecha de nacimiento: Tegucigalpa / 17 Octubre 1997
Lugar de Residencia: Tegucigalpa
Estado Civil: soltera
Escolaridad: Universidad
Ocupación: Estudiante
Religión: Católico
Informante: Paciente
Información: Confiable
Fecha y hora de elaboración: 29/10/2015
Fecha de Ingreso: 28 / 10 /2015
Sala: Sala de Mujeres de Cirugía del Hospital Escuela
Cama: 19
# de Expediente: 278387
Historiador: Estudiante de cuarto año de medicina, María Gabriela Fajardo.


Motivo de consulta
“me dolía la boca del estómago”

Síntoma principal
Dolor, Fiebre e Ictericia


















Historia de la Enfermedad Actual
Paciente femenina de 18 años se presenta al Hospital Escuela por dolor enepigastrio con irradiación a ambos flancos de 2 días de evolución. Siendo éste de carácter lancinante se presenta con una intensidad 7/10 en la escala análoga visual. Ella refiere que el dolor se exacerba al comer comidas grasas y manifiesta atenuarlo con Acetaminofén. Refiere que el dolor está presente en todo el día, pero se intensifica al comer y que es acompañado por distensión abdominal, ictericialeve, fiebre y mareos, los cuales se presentan aún cuando la paciente está en reposo.
Dicha fiebre, subjetivamente alta, aparece concomitante al dolor y es de carácter intermitente. La paciente manifiesta atenuarlo con Acetaminofén y que ésta se presenta principalmente en las noches con una duración aproximada de 3 horas. Es acompañada por dolor retroocular, mialgias, artralgias e hiporexia.
Asímismo, la paciente refiere ictericia de aparición súbita hace un día, presente solo en escleróticas. Niega atenuantes y refiere que al igual que el dolor, la ictericia se intensifica al comer, pero está presente en todo el día. La paciente afirma orina con una coloración intensa pero que no llega a coluria. Niega prurito y acolia.
Aún con su malestar, la paciente mantiene un buena actitud frente asu dolor y está muy confiada en que los médicos le indicaran lo mejor.



Funciones Orgánicas Generales

FOG
ANTES
DURANTE
RELACIÓN
Sed
1 vaso
4 vasos
Aumentado
Apetito
3 veces
2 veces
Disminuido
Micción
5 veces
7 veces
Aumentado
Defecación
1 vez
1 vez
Igual
Sueño
8 horas
10 horas
Aumentado




Revisión por órganos, aparatos y sistemas
SNC: Niega tic, vértigo, temblor,paresia, parestesia, depresión y convulsiones. Afirma mareos frecuentes desde hace 2 días.
Cabeza: Niega cefalea, alopecia, masas, ectoparásitos y de algún tipo de trauma en la cabeza.
Ojos: Niega traumas, fotofobia, edema, prurito, secreción, dolor, ojo rojo y prurito. Afirma epifora esporádica y uso de lentes.
Oídos: Niega trauma, otalgia, tinnitos, vértigo, otitis, otorrea, otorragia e hipoacusia.Nariz: Niega trauma en la nariz, epistaxis, rinorrea, anosmia, prurito y congestion nasal.
Boca y Garganta: Niega quelitis, glositits, halitosis, disfagia, queilosis, gingivitis, gingivorragia y odinofagia.
Cuello: Niega masas, traumas, tortícolis, regurgitación, dolor y adenopatías.
Respiratorio: Niega tos, expectoración, disfonía y hemoptisis.
Cardiovascular: Niega cianosis, fiebre reumática,edema, disnea paroxística nocturna, lipotimia, hipotensión, disnea, palpitaciones, dolor torácico y ortopnea.
Digestivo: Niega ascitis, melena, pirosis, diarrea, dolor abdominal, meteorismo y hematemesis, anorexia y tenesmo. Afirma hiporexia, náuseas, distensión y dolor abdominal. Además manifiesta estreñimiento desde hace años ya que sufre períodos en donde no puede ir al baño por 3 dias.Osteomuscular: Niega rigidez, alteraciones del tono muscular, fracturas, calambres, lumbalgia y artritis. Afirma mialgias y artralgias cuando presenta fiebre.
Genito – Urinario: Niega disuria, hematuria, disuria, polaquiuria, oliguria, piuria, ITS, poliuria, anuria, nicturia, secreciones genito- urinarias e infecciones. Refiere haber padecido de cálculos renales hace 3 años.
Piel y Faneras: Niega...