Historia Enfermeria Marjorie Gordon

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HISTORIA DE ENFERMERÍA

Identificación del paciente:
Nombre: __________________________________________________________________
Ficha clínica: ____________________ Fecha de ingreso: ___________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Escolaridad: ___________________ Ocupación: __________________ Domicilio: ____________________________________

Breve biografíapersonal:
Fecha de ingreso: ___________________________________________________________
Motivo de ingreso: _________________________________________________________
Diagnóstico médico: ________________________________________________________
Antecedentes psiquátricos (personales y/o familiares): _____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes médico-quirúrgicos (patologías, intervenciones quirúrgicas, tratamientos que precisa): __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________Antecedentes socio-familiares y laborales de interés: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento médico indicado: _______________________________________________

Examen físico:
Signos vitales:
Tº: _________ Frec. Cardiaca: _________ Frec. Resp.:__________ P.A.:______________
Piel y mucosas: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
En caso de lesiones, especificar _______________________________________________
Sentidos corporales: Vista: ____________ Oído: _____________ Tacto: _____________
Olfato: _____________________________ Gusto:________________________________
Función motora:
Normal _______ Con limitaciones (especificar): __________________________________
Riesgo de caídas (aplicar escala): ________ puntos
Dolor: No ______ Sí ______ (especificar localización y características): _________________________________________________________________________
Otras observaciones: _______________________________________________________

Interaccióndurante la entrevista:
Colabora: ______ No colabora (especificar actitud): _______________________________
GUÍA DE VALORACIÓN DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO POR LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD, propuestos por Marjory Gordon:

1. Patrón de percepción y control de la salud* (Percepción del estado general de salud y las influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prácticasrealizadas al respecto):

Aspecto general (vestido/arreglo personal):
Limpio ______ Sucio______ Ordenado ______ Desordenado _______ Sobrio _______ Extravagante ______ Exagerado ______ Meticuloso ______ Arreglo facial/peinado discreto _____ Sin arreglo facial/peinado _______ Otros (especificar): ______________________________________________________________________
Conocimientossobre su enfermedad: No _____ Sí (especificar) ___________________
______________________________________________________________________


Actitud y comportamientos frente a su enfermedad:
Aceptación ______ Rechazo ______ Tolerancia ______ Sobrevaloración ______ Reivindicativa ______ Otras _______________________________________________
Comportamientos realizados al respecto:...
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