Historia Linica

HISTORIA CLINICA

ANDREA PAOLA CALDERON DE LA HOZ
CRISTINA ISABEL ROCA PEREZ

NANCY GONZALEZ

CENTRO INCA LTDA.
AUX DE ENFERMERIA
SEGURIDAD SOCIAL
CODIGO 512
BARRANQUILLA
2012
TALLER

1. ¿Qué es la historia clínica?
2. ¿Qué es la custodia de la historia clínica?
3. ¿Qué son los registros clínicos y las hojas que lo conforman?
4. Realizar un modelo de historiaclínica
5. Vocabulario técnico
6. Terminología medica
7. Especialidades medica

SOLUCION

1. La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es undocumento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica esta incluida dentro del campo de la semiologíaclínica. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

2. La custodia de la historia clínica estará a cargo delprestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.3. Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada. Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan quelas enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.   Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantesobservaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.    Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal deenfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería.
4. MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido: MESA DE ALBA Nombre: JOSEFINA ENMACULADA
Edad: .53 AÑOS Sexo: FEMENINO Ocupación: AMA DE CASA
Fecha de Nacimiento: 28 DE MARZO 1959 Número de Historia Clínica: 83487234897
Estado Civil: UNION LIBRE
Cedula de ciudadanía: 72267555Nacionalidad: COLOMBIANA
Residencia Actual: CALLE 53 KR 46 Residencia Anterior: CALLE 79 # 54- 80
Religión: CATOLICA
Fecha de Internación: 28 DE DICIEMBRE 2011

MOTIVO DE CONSULTA: MIENTRAS ANALIZABA SUS SENOS NOTO, PALPO UNA LEVE MASA EN MAMA DERECHA

ENFERMEDAD ACTUAL: CANCER DE MAMA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: Vivos X Fallecidos:...