Historia neonatal

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  • Publicado : 16 de noviembre de 2011
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HISTORIA CLINICA #4

Nombre: X X Rodríguez Palacio N° de registro: 45731-11
Sexo: masculino
Edad: 2 días

Lugar de nacimiento: HNSR
Fecha de ingreso: 3 de noviembre de 2011.
Madre: MMPEdad: 26 años.
Padre: JRR Edad: 28 años.
Domicilio: Lourdes, Colon.
Ingresado en Servicio de Bajo Riesgo –Neonatología.

Edad de la madre: 26 años
Formula gineco-obstetrica: G3P3P0A0V3
Amenorrea: 38 semana 5/7
Controles prenatales: Unidad de Salud de Lourdes, en número de 5. En las que recibió inmunizacionescon toxoide tetánico en 2 dosis, sin complicaciones. Se le realizo USG temprana, se describía un embarazo el cual se desarrollaba con normalidad. Al ingreso según USG edad gestacional de 39 semanas5/7.
Madre ingreso a servicio de Obstetricia el día 1 de noviembre de 2011 a las 9:40 pm, el parto fue el 2 de noviembre de 2011 a las 4:20 am, se le realizo vía vaginal normal sin complicacionesatendida por residente de ginecología, observándose liquido meconial, obteniendo recién nacido sexo masculino, con un peso de 2810 g, talla de 50 cm, APGAR 81 – 95.
Se realiza aspiración traqueal,aclarando a tercer recambio.
Se ingresa del Servicio de neonatología aislados 1, para observación y cumplimiento de antibioticoterapia.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA:
FC: 148lpm FR: 46 rpm T°: 36.5 °CPeso: 2810 g
Talla: 50 cm PC: 35 cm PT: 32 cm PA: 31 cm

EXAMEN FÍSICO:
Apariencia general: paciente activo, responde adecuadamente a los estimulos, eutónico, sin malformaciones evidentes.Cabeza: normocráneo, cuero cabelludo bien implantado con adecuada distribución en dirección de las agujas del reloj, sin lesiones en cuero cabelludo, fontanelas anterior y posterior normotensas.Cara simétrica, ojos PIRL, conjuntiva ocular sin ictericia, no deformidades, nariz en línea media, coanas permeables, no aleteo, orejas normoimplantadas, mucosa oral húmeda, ausencia de perlas de...
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