Historia

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  • Publicado : 20 de marzo de 2011
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iHISTORIA CLINICA
J.M.S
Edad
: 78 años
Sexo
: Femenino
Ocupación
: Dueña de casa
Previsión
: Fonasa
Domicilio
: Lira 1035
ANAMNESIS ACTUAL
:
Alrededor de las 21 hrs. de ayer, en su casa tropieza con el borde de la
alfombra, cayendo sobre la cadera derecha. Queda con dolor, no puede levantarse por sí
sola y es ayudada por su hija dejándola acostada en su cama.
Al díasiguiente no es capaz de levantarse ya que cualquier intento de
movilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia que
la traslada al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico.
ANAMNESIS REMOTA
:Antecedentes mórbidos:
Médicos
: Toma atenolol 1 tableta al día
No relata otros antecedentes de enfermedad
Alergias
: No relata
Quirúrgicos :Colecistectomía hace 10 años.
Transfusiones : No sabe
Revisión por sistemas:
Respiratorios : Bronquitis en los inviernos.
Otros
: Nada especial
Hábitos
: No fuma, no bebe
Familiares
: Vive con su hijaúnica, realiza las labores de casa y sale diariamente a
las compras.
Examen Físico:
General:
Estado general conservado
Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama
Consciente, bienorientada, comunicación adecuada, angustiada por su dolor.
Incapacitada para deambular.
Pulso : 88 x min. Regular
Presión Arterial : 150 / 80
Temp. Axilar : 36.8
Peso : 65 Kgs. ( dato verbal )
Respiración : 14 x min., de amplitud conservada.
Piel y fanerios : conservados para su edad.
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Examen físico segmentario:
Cabeza:
Sin alteraciones
Cara:
Ojos isocoria, mucosaconj. Rosada.
Boca:
Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa placa dentaria superior
Cuello:
Sin alteraciones
Pulsos carotídeos normales
Yugulares sin alteraciones
Tiroides sin alteraciones
Tórax:
Caja toráxica sin alteraciones
Respiración eupneica
Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos estertores hacia las bases.
Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no seauscultan soplos.
Abdomen:
Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro
Hígado bajo el reborde costal
Bazo no se palpa.
Extremidades:
Superiores; inspección sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados y
Inferiores;
Derecha: dolor referido en la región de la cadera, extremidad acortada 1.5
cms., pie rotado al extremo, con el muslo levemente abducido. Hay una
pequeñaequimosis en la cara interna del muslo. Al movilizar la cadera en
flexión, abducción o rotación extinterna aparece intenso dolor. No puede
levantar la extremidad en extensión despegando el talón de la superficie de la
cama.
Izquierda: Inspección, ejes y movilidad conservados.
Rodillas y piernas de aspecto normal.
Pies: Desviación de los primeros ortejos en valgo, bilateral, indoloros.Vascular:
Pulsos periféricos conservados, simétricos.
Neurológico periférico:
Movilidad, fuerzas y reflejos osteotendinosos conservados.
Columna:
Leve xifosis dorsal aumentada, indolora.
Datos Personales: sexo masculino 25 Años apendicitis aguda
Fecha de Int.: 25/06/1998
Sala: 4
Cama: 42
Hospital de Urgencias
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.
Antecedentes de laEnfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue
acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa
ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además
fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con
reposo.
Antecedentes Personales
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: cirugía plástica...
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