Historia

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  • Publicado : 31 de mayo de 2011
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• IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

➢ NOMBRE: MARIA DE LOURDES MUÑOS GONZALEZ

➢ SEXO: FEMENINA

➢ EDAD:54 AÑOS

➢ FECHA DE NACIMIENTO: 11 DE ABRIL DE 1954

➢ ESTADO CIVIL: CASADA

➢ DOMICILIO: AV. PAMINELA #993 COLONIA TUZANIA, ZAPOPAN JALISCO.

➢ TEL: 36564846

➢ RELIGION: CATOLICA

➢ OCUPACION: AMA DE CASA

➢ No EXPEDIENTE: 93650

•PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente femenina, que se presenta a consulta acompañada de sus hijas, con facies de cansancio, piel morena, cabello oscuro con presencia de canas, de edad aparente a la referida, orientada en tiempo, espacio y persona, cooperadora al interrogatorio que se realiza en forma directa y cooperadora a la exploración física.

• MOTIVO DE CONSULTA:

Hepatitis ccrónica de 4 años de evolución, control de diabetes mellitus II de 3 meses de evolución.

• DESCRIPCION DE PADECIMIENTOS ACTUALES:

Refiere presentar desde hace 3 meses fatiga, adinamia y astenia. Dice haber padecido sincope en 3 ocasiones sin recordar bien la fecha exacta de las primeras dos ocasiones, mencionando así que la ultima fue hace 10 días por lo que tuvo que ser internada enel seguro social recuperando el conocimiento hasta el otro día. Refiere habérsele diagnosticado diabetes desde hace 3 meses siendo tratada con insulina media desde esa fecha hasta hace una semana donde se le cambio el tratamiento a insulina rapida.Comenta transfusión de sangre hace 25 años, dice que hace 4 años fue diagnosticada con hepatitis C crónica la cual fue tratada inicialmente coninterferon 1 c/8 días, hasta julio del año pasado, siendo diagnosticada con cirrosis ese mismo mes. Refiere importante pérdida de peso sin especificar cuánto en el último año, por lo que actualmente se le dan múltiples comidas al día aproximadamente 5 al día, comiendo abundantes frutas en la mayoría de ellas, menciona que ah subido medio kilo diario desde hace 1 semana. Refiere que tomo ranitidinadurante 4 años, así como L-ornitidina y L-aspartato granulado tres sobres por día. Espironolactona y furosemida por 4 años así como complejo B, acido fólico. Actualmente dice no tomar ninguno de los tratamientos antes mencionados. La paciente también menciona padecer parestesias en extremidades inferiores, así como presentar secreción vaginal desde hace una semana que ella describe como lechosa,así como prurito aunque niega disuria. Refiere haber presentado ascitis sin recordar fecha. Así como menciona haber tenido cambio importante en el color de la piel, teniendo ahora un color más obscuro q a su color habitual.

• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

➢ SINTOMAS GENERALES: Refiere presentar dolor en articulaciones, mareos ocasionales, astenia y adinamia.

➢ ORGANOSDE LOS SENTIDOS:

✓ VISION: Refiere utilizar lentes únicamente para leer, dice percibir bien los colores, niega visión borrosa, fotofobia, ardor o diplopía.

✓ OLFATIVO: Niega dolor en senos paranasales, congestión nasal, rinorrea, así como epistaxis.

✓ AUDICION: Dice escuchar bien, niega tinnitus, otalgia, otorragia y otorrea.

✓ GUSTO: Niega problemas para percibir lossabores.

✓ TACTO: Percibe bien los objetos.

➢ NEUROLOGICO Y MENTAL: Presenta mareos ocasionales, así como desmayos y parestesias en ambos brazos, solo cuando presenta cambios en los niveles de glucosa a raíz de su problema de DMII, cefaleas, refiere dormir alrededor de 8 horas diarias considerando su sueño como reparador, niega convulsiones , movimientos involuntarios, problemas enel habla, alucinaciones, pensamientos depresivos, cambios de ánimo y traumatismo craneal.

➢ RESPIRATORIO: Refiere tos con presencia de secreción retronasal, niega disnea, expectoraciones, dolor torácico, episodios febriles, así como disfonía y carraspeo.

➢ CARDIOVASCULAR: Refiere palpitaciones y cambios en la temperatura cada vez q presenta variaciones en los niveles de glucosa por...
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