Historia

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Historia Clínica Ficha de Identidad: Nombre: Cédula: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Antecedentes Heredo Familiares: Teléfono: Fecha de elaboración de la historia: Religión: Dirección:

a. Padre:
Edad: Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

b.Madre: Edad: Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Quién cuida al niño: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Gestas: Abortos: Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Paras: 0 1 2 3 4 5 6

Métodos de planificación familiar: Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

c. Abuelos paternos:
ABUELO Edad: Tabaquismo: + /Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

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d. Abuelos maternos:
ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

e. Hermanos:
Edad: Sexo: Enfermedades: SI / NO Alergias: f. Otros familiares: Conviven en lamisma casa: Enfermedades: Alergias:

g. COMBE: ____________________________________________________________

___________ Antecedentes Personales No Patológicos: Producto de que núm. De gestas: 1 2 3 4 5

Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________ Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________ Exposición aradiación: SI / NO ____________________________________________________ Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________ Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________ Culminación: ____________________________________________________________

___________ Semanas de gestación: 1____ Parto eutócico o distócico: Motivos decesarea: ____________________________________________________________

______ Lloro el producto: SI / NO NORMAL / ANORMAL Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm. Respiración del producto: Peso al nacer: _______kg. Ictericia: Complicaciones neonatales: 2____ 3____ ____DIAS 4_____ Duración del trabajo de parto: ____hrs.

SI / NO ________________________________________________________________ SI / NO ___________________________________________________ SI / NO ______________________________________________

Se dio de alta junto con la madre:

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Día de onfalorrexis: a. Alimentación: Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________ Inicio de leche: ____________________________________________________________

______ Tipo de leche:NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición: Edad de ablactación: _____ meses Con que se ablacto: ____________________________________________________________

___ Alimentación actual: ____________________________________________________________

__ Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mese vaso ____: SI / NO ___meses, chupón: ____: meses Inmunizaciones y fechas de estas: VACUNA BCG 0 SABIN 0 2 4 6 PENTAVALENTE 2 4 6 DPT 2 – 4 años FECHA VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) 1 – 6 años ANTISARAMPION Td 12 años HEPATITS B 2 4 FECHA ____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

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Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________ Dentición: 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 meses Edad de dentición: ____________________________________________________________

____ Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________ b. Desarrollo psicomotor: Sonrisa social: _______________________ Levantamiento de cabeza: ______________ Sostenimiento de cabeza: ______________ Se sentó solo: _______________________ Se paró con...
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