Historia

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  • Publicado : 7 de octubre de 2010
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Historia Clínica

I.- Datos generales del paciente
Apellidos y Nombres: Mendoza Rangel Samuel
Piso: 4 Ala: oeste Cama: 21 Servicio: medicina interna
Sexo: M Edad: 54 C.I: 5.742.893 Estado Civil: casado

Lugar de Nacimiento: San Antonio Fecha de Nacimiento: 19-Dic-1955

Ocupación Actual: obreroReligión: católica Nacionalidad: Venezolano

Nivel de Instrucción: primaria incompleta Procedencia: San Antonio

Dirección actual: Bramón la Victoria, Distrito Unin
En caso de emergencia notificar a: Carmen Carolina Mendoza Bonilla
Parentesco: hija Teléfono: Teléfono Cel: 0426-2669786
Dirección Actual: la misma
Fecha de ingreso: 21-09-2010 Hora deingreso: 7:30 pm

II Motivo de consulta
“hemorragia digestiva”

III Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 54 años de edad natural de San Antonio y de igual procedencia, quien refiere inicio de enfermedad actual de 4 días de evolución caracterizado por: vómito en proyectil de contenido hemático, de aparición repetida ,aproximadamente unas 4 veces por día , concomitantemente presentóhematoquezia que cursa con el mismo tiempo de evolución, elevación de la temperatura corporal en forma intermitente y cuantificada en 38.5 °C para lo que se automedica acetaminofen de 500mg.

IV antecedentes personales
Antescedentes y enfermedades infantiles
Enfermedades infectocontagiosas: Sarampión, varicela, parotiditis, y viruela, todas se presentaron a temprana edad pero no refiere fechaexacta.
Rubéola en el embarazo.

Adolescencia y/o Adultez que no han requerido hospitalización
Enfermedades sufridas: TBC ganglionar hace 28 años, HTA no refiere fecha, asma diagnosticada a los 17 años.

Enfermedades con hospitalización: pancreatitis en el mes de enero de este año, Bronconeumonía hospitalización realizada en el hospital del Seguro Social, presentó underrame pleural del pulmón derecho y ¾ del pulmón izquierdo.

Transfusiones: se realizó una única transfusión de sangre debido a una amigdalectomía, a la edad de los 12 años.

V.Antecedentes epidemiológicos
TBC ganglionar hace 28 años y parasitosis en ciertas ocasiones.

VI.ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS
Alergias Medicamentosas:
Pudesonida, Corticoesteroides.

Alergias por Alimentos:
Norefiere.

Alergias a elementos ambientales
Polvo y humo.

Presenta Esquema de vacunación completo realizado durante su infancia.

VII.ANTECEDENTES SEXUALES
Primera relación sexual: 16 años N. parejas sexuales: 1
Sexualidad: heterosexual menarquía: 10 años.
ETS: no refiere. Menopausia: su ultima menstruación fue en el año 2004 no refiere fechaespecífica
Ciclo menstrual: abundante y regular N° de embarazos: 2 a término vaginales con control prenatal
Fecha del ultimo parto: 16-07-1975
Citología: no se realiza una desde hace aproximadamente 6 años

VIII.ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Cirugías: amigdalectomía, a los 12 años de edad, realizada en el Hospital Central de San Cristóbal.

IX. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
Dificultades pararelacionarse: no refiere
Ansiedad: en ciertas ocasiones, haciéndose mas contúnas desde haces 4 meses
depresión: en ciertas ocasiones, resaltando la ultima ocurrida en los primeros días del mes de Mayo.
Intento de suicidio: no refiere Conducta violenta: no refiere

X. Hábitos Psicobiológicos
Alimentación: presenta una alimentación de regular a buena.
N. de comidas: realiza de generalmente 3 comidas.En ocaciones refiere saltarse el almuerzo por estar llena aún.
Ingesta de: veces por Sem. Ingesta de veces por Sem.
Carne de res NO frutas 7
Carne de cerdo NO pescado 3...
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