Historial clinico psicologico

Health History - Spanish

HISTORIAL DE SALUD (Health History)
Nombre del hijo(a) _____________________________ Fecha de nacimiento ______________ Edad _______ Escuela a la que asiste____________________________________________________ Grado _____________ En la actualidad reside con_________________________________ Parentesco _________________________ Nombre de la madre_____________________________ Edad ______ Ocupación ____________________ Dirección _________________________________________________ Nombre del padre _______________________________ Edad ______ Ocupación______________________ Ocupación ___________________________ Dirección ____________________________________________ ¿Vive este niño(a) en dos hogares diferentes? Si No Si la respuesta es sí, ¿cuál es la residenciaprincipal? _________________________________________ ¿Quién tiene la custodia legal? __________________________________________________________ ¿Cuáles son los arreglos?____________________________________________________________

__ Si hay divorcios o separaciones, provea fechas _____________________________________________ ¿Hay algún segundo matrimonio en uno de los padres? Si, No Si la respuestaes sí, ¿cuándo? ____________________________

Dirección de la residencia principal: (Si el hijo vive con ambos padres, usar esta dirección como su hogar)____________________________________________________________

____________________________ ¿Quiénes viven en este hogar? Nombre: Edad: Sexo: Parentesco: ___________________________ _______ H M _____________________________________________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M__________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ Si los padres viven juntos con el...