Historial clinico psicologico

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Health History - Spanish

HISTORIAL DE SALUD (Health History)
Nombre del hijo(a) _____________________________ Fecha de nacimiento ______________ Edad _______ Escuela a la que asiste ____________________________________________________ Grado _____________ En la actualidad reside con_________________________________ Parentesco _________________________ Nombre de la madre_____________________________ Edad ______ Ocupación ____________________ Dirección _________________________________________________ Nombre del padre _______________________________ Edad ______ Ocupación ______________________ Ocupación ___________________________ Dirección ____________________________________________ ¿Vive este niño(a) en dos hogares diferentes? Si No Si la respuesta es sí, ¿cuál es la residenciaprincipal? _________________________________________ ¿Quién tiene la custodia legal? __________________________________________________________ ¿Cuáles son los arreglos? ____________________________________________________________

__ Si hay divorcios o separaciones, provea fechas _____________________________________________ ¿Hay algún segundo matrimonio en uno de los padres? Si, No Si la respuestaes sí, ¿cuándo? ____________________________

Dirección de la residencia principal: (Si el hijo vive con ambos padres, usar esta dirección como su hogar) ____________________________________________________________

____________________________ ¿Quiénes viven en este hogar? Nombre: Edad: Sexo: Parentesco: ___________________________ _______ H M _____________________________________________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ Si los padres viven juntos con elhijo(a), vaya a la siguiente página Dirección del otro hogar: ____________________________________________________________

___________________________ ¿Quién vive en este hogar? Nombre: Edad: Sexo: Parentesco: ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M__________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________

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HISTORIAL DEL DESARROLLO (Developmental History)
Por favor, provea la siguiente información en relación al desarrollo de su hijo(a):¿Hubo complicaciones durante el embarazo? (Provea detalles) __________________________________ ____________________________________________________________

____________________________ ¿Estuvo usted bajo estrés emocional durante el embarazo? Si, No Si la respuesta es sí, ¿cuales los eventos o circunstancias que le causaron el estrés?____________________________________________________________

____________________________ ¿Hubo alguno de los siguientes problemas durante el embarazo? Marque con un círculo y provea detalles en las líneas
provistas, cantidades y la frecuencia.

Si No Vitaminas prenatales _________________________________________________________ Si No Uso de tabaco ____________________________________________________________

___ Si No Uso de cafeína____________________________________________________________

__ Si No Uso de alcohol ____________________________________________________________

__ Si No Uso de otras drogas __________________________________________________________ Si No Uso de medicinas recetadas ____________________________________________________ ¿Hubo cuidado prenatal? Si No Peso cuando fue el parto ___________ Mencione si...
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