Health History - Spanish

HISTORIAL DE SALUD (Health History)
Nombre del hijo(a) _____________________________ Fecha de nacimiento ______________ Edad _______ Escuela a la que asiste ____________________________________________________ Grado _____________ En la actualidad reside con_________________________________ Parentesco_________________________ Nombre de la madre _____________________________ Edad ______ Ocupación ____________________ Dirección _________________________________________________ Nombre del padre _______________________________ Edad ______ Ocupación ______________________ Ocupación ___________________________ Dirección____________________________________________ ¿Vive este niño(a) en dos hogares diferentes? Si No Si la respuesta es sí, ¿cuál es la residencia principal? _________________________________________ ¿Quién tiene la custodia legal? __________________________________________________________ ¿Cuáles son los arreglos?____________________________________________________________

__ Si hay divorcios o separaciones, provea fechas _____________________________________________ ¿Hay algún segundo matrimonio en uno de los padres? Si, No Si la respuesta es sí, ¿cuándo? ____________________________

Dirección de la residencia principal: (Si el hijo vive con ambos padres, usar estadirección como su hogar) ____________________________________________________________

____________________________ ¿Quiénes viven en este hogar? Nombre: Edad: Sexo: Parentesco: ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M _____________________________________________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ ___________________________ _______ H M __________________________________ Si los padres viven juntos con [continua]

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(2010, 06). Historial clinico psicologico. BuenasTareas.com. Recuperado 06, 2010, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Historial-Clinico-Psicologico/397768.html

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