Historial clinico

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  • Publicado : 5 de abril de 2010
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HISTORIA CLINICA
• FILIACIÓN
Nombre : Jeremi
Sexo : Masculino
Edad : 5 años
Lugar de Nacimiento : Lima
Lugar de Procedencia : Lima. Distrito Villa María del Triunfo
Viajes en último año : NoAnamnesis : Indirecta
Fecha de Ingreso : 19/03/03
• ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad : Aproximadamente 11/2 mes
Forma de Inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Síntomas y SignosPrincipales : Edema generalizado
Oliguria
Relato :
Madre refiere que aproximadamente 6 semanas observa que a su hijo se le comienza a “hincharse los pies y las piernas” no dándole importancia, pero alpasar los días comienza a aumentar paulatinamente hasta llegar a la cara, por tal motivo acude al Hospital Carrión donde estuvo hospitalizado, con el diagnostico de Síndrome Nefrótico, recibiendotratamiento con Prednisona por 21 días, además refiere que le realizaron transfusión de Plasma fresco y al presentar tos productiva le indicaron nebulizaciones. Le realizaron PPD dando como resultadonegativo.
Al ver que no responde al tratamiento aplicado decide transferirlo al Instituto de Salud del Niño.
• FUNCIONES BIOLOGICAS :
Apetito : Disminuido Deposiciones : De características normales
Sed: Conservada Orina : De características normales
Sueño : Normal Peso : 19, 550 Kg.
Talla : 101 cm SC : 0.77 m2
• ANTECEDENTES PERSONALES:
Generales
Vivienda : De material noble. Crianza deanimales : No
Servicios : Cuenta con luz, agua, desagüe
Vacunas : Completas
Fisiológicas :
Parto Eutosico.
Desarrollo psicomotor : Aparentemente sin alteraciones.
Patológicos :
Niega enfermedadesprevias.
Contacto con TBC.
Medicamentos de uso frecuente : No
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre : Sin antecedentes de importancia
Padre : Diagnosticado de TBC pulmonar hace 5 años. Recibiendotratamiento
completo
Hermanos : Diagnosticado TBC pulmonar hace tres años. Recibiendo tratamiento
completo.
EXAMEN CLINICO
• EXAMEN GENERAL
Temperatura : 36,5 °C Presión Arterial : 85/65 mmHg...
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