Historial clinico

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HISTORIA CLINICA
I.- Ficha de identidad
Nombre del niño(a): __________________________________ Adoptado Si_____ No____
Edad cronológica: __________ Fecha deNacimiento:________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________

_
Ciudad:____________________________________________________________

_
Escolaridad: _______________ Escuela: _________________________

II.- Estructura Familiar
Nombre del padre:____________________________________ Edad:______
Escolaridad: ___________________________ Ocupación: __________________
Primer matrimonio: Si______ No:______
Nombre de la madre:__________________________________ Edad:_______
Escolaridad: ___________________________ Ocupación: __________________
Primer matrimonio: Si______ No:______
Duración del noviazgo:_______Años de casados ______ Religión que profesan:_______
Numero de embarazos: ________ Numero de hijos:________
Lugar del niño en la familia:________
Físicamente se parecea:_______________ En carácter a:_____________
Hijos:
Nombre______________________________ Edad:_________ Sexo:_______
Nombre______________________________ Edad:_________Sexo:_______
Nombre______________________________ Edad:_________ Sexo:_______

III.- Motivo de consulta (Área de aprendizaje del entrevistador)

¿Ha tenido problemas con su hijo?Si _______ No_______
Cuales son los problemas que presenta su hijo(a): ____________________________________________________________

__________
Desde cuando los presenta:_______________________________________________
Ante que situaciones:____________________________________________________
Alguien más de la familia que presenta el mismo problema: ______________________

IV.-...
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