Historial clinico

HISTORIA CLÍNICA Nº

DATOS GENERALES

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

EDAD: SEXO: RAZA:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: CLASIFICACIÓN ECONÓMICA:
OCUPACIÓN:
RAMA DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA:
CATEGORÍA DE LA OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
NOMBRE DEL PADRE: ()
NOMBRE DE LA MADRE: ()

EN CASOEMERGENCIAS AVISAR A:

Dirección:
Teléfono:

REMITIDO POR:

¿FUE LESIONADO EN SU TRABAJO?:
CENTRO DE TRABAJO:
Nombre:
Dirección:

FECHA DE INGRESO: HORA:
FECHA DE EGRESO: HORA:

SALA SERVICIO DE MÉDICO DE ASISTENCIA
Clínica Altos Medicina Interna Dr. Carlos GómezDIAGNÓSTICO PROBABLE:
MÉDICO:

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
MÉDICO:

INTERROGATORIO

MOTIVO DE INGRESO

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PREVIA

TRAUMATISMOS

OPERACIONES

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

HÁBITOS TÓXICOS

GÉNERO DE VIDA

ALIMENTACIÓN

VACUNACIONES RECIBIDASVIVIENDA
Piso:
Techo:
Agua:
Servicios sanitarios:
Baño o ducha:

INTERROGATORIO POR APARATOS

Respiratorio:

Cardiovascular:

Digestivo:

Genitourinario:

Ginecológico:

Hemolinfopoyético:

Nervioso:

Endocrino:

Otros datos:

REGISTRO DEL EXÁMEN FÍSICO EN EL PACIENTE SANO

GENERAL:

Biotipo: Normolíneo, Longilíneo, Brevilíneo.

Facies: inexpresiva, alegre,ansiosa, colérica, triste, adolorida, etc.

Actitud o postura: esténica o asténica

De pie o sentada: erecta y correcta

Acostado: decúbito pasivo / decúbito activo (indiferente o forzado)

Deambulación o marcha: (fluidez y coordinación de los movimientos) marcha fluida y coordinada.

Peso: Kg. Talla: cm. Temperatura: grados centígrados

Piel: de color, pigmentación,humedad, turgencia, temperatura, elasticidad, grosor, movilidad e higiene conservada de acuerdo a su edad, sexo y raza.
Lesiones (si hay describir número, localización, color, tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad)

Mucosas: normocoloreadas y normohídricas. Buena pigmentación, no lesiones.

Pelo: color y pigmentación, distribución, cantidad, textura, grosor e implantaciónconservados de a cuerdo a su biotipo, edad, sexo y raza. Higiene conservada.

Uñas: forma, configuración y color conservados. Tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos. No lesiones. Higiene conservada.

Tejido celular subcutáneo: no infiltrado (prominencias óseas visibles, no huella o Godet a la presión).

Panículo adiposo: conservado, aumentado o disminuido.

Sistema osteomioarticular:Músculos: simétricos de contornos regulares, Fuerza, tono y tropismo conservados.

Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edema de partes blandas. Resistentes y estables a la deformidad, no depresiones óseas, ni deformidades, no dolorosas a la palpación.

Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.

Articulacióntemporomaxilar: No dolor ni crepitación a la palpación.

Miembro superior:

Manos: en actitud de flexión moderada de articulaciones. Movilidad pasiva y activa conservada. Fuerza de la prensión y la extensión conservadas. Movimientos de abducción y aducción de los dedos conservados.

Muñeca: movimientos de flexoextensión, aducción abducción y pronosupinación en forma pasiva y contra resistenciaconservados.

Codo: Movimiento de flexoextensión pasivamente y contra resistencia conservadas.

Hombro: Movimientos de circunducción, aducción, abducción, flexoextensión rotación interna y externa conservadas. Corredera bicipital y manguito rotador no doloroso a la palpación.

Articulación sacroilíaca: No dolor a la palpación que se comprueba con las maniobras de Menell , punto de Rotés...