historial clinico


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HISTORIA CLINICA INFANTIL.


PROPÓSITO DE ESTE CUESTIONARIO.

El propósito es obtener un extenso cuadro de antecedentes, este tipo de registros es necesario, ya que permite un tratamiento exhaustivo de los problemas de cada individuo. Usted facilitara el desarrollo de su programaterapéutico si completa las siguientes preguntas con la mayor amplitud, precisión y veracidad posible.

FECHA: _______________________
EXAMINADO POR: _______________________________________

1.- DATO DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño (a): _________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad actual: ________________

Escolaridad: _____________Grado (s) Repetido (s) (si) (no)
¿Cuáles? __________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________________

Sexo: Masculino: ________ Femenino: _________

Tipo de unión que tienen los padres o pareja:
a) Matrimonio Civil ( ) b) Religioso () c) Unión Libre ( ) d) Divorciados ( )

Viven juntos: si ( ) no ( ) ¿Por qué? ______________________________
_________________________________________________________________


Vive el padre o esposo: si ( ) no ( )
¿Por qué?_________________________________________________________

Vive la madre o esposa: si ( ) no ( )
¿Por qué?_________________________________________________________






Familia que vive con el (padres, hermanos, otros)

NOMBRE
EADAD
PARENTESCO
ODUPACION





























2.- DATOS MEDICOS.

Desarrollo Prenatal y Paranatal:

Numero de embarazos de la madre:
a) 1 a 2 ( ) b) 3 a 4 ( ) c) 5 a 6 ( ) d) 7 a 8 ( ) Otros ( )

Numero de abortos:
a) 1 a 2 () b) 3 a 4 ( ) c)5 a 6 ( ) Otros ( )

Edad de la madre en el parto: __________________________

Embarazo numero: __________________________________

Padecimientos infecciosos de la madre durante el embarazo:

a) Rubéola ( ) b) Tifoidea ( ) c) Varicela ( ) Otros ( )

Estado físico de al madre en el embarazo:

a) Normal ( ) b) Con problemas ( )

¿Cuáles?__________________________________________________________

Estado emocional durante el embarazo:

a) Disgustos graves: si ( ) no ( )

Reacción ante el embarazó:

a) Favorable ( ) b) Desfavorable ( )




Características del parto:

a) A Termino ( ) b) Prematuro ( ) c) Prolongado ( ) d) Rápido ( )

e) Cesárea ( ) f) Psiciprofilactico ( ) g) Fórceps () h) Traumatismo ( )

i) Anoxia ( ) j) Factor RH ( ) k) Otros ( )

Sufrió alguna caída durante el embarazo:

Si ( ) no ( )
En que mes: _______________________________________________

Como fue: _________________________________________________________
__________________________________________________________________

Donde se atendió:

a) IMSS ( ) b) ISSSTE ( )c) H. GENERAL ( ) d) H. CIVIL ( ) e) C. PART. ( )

Requirió hospitalización:

Si ( ) no ( )

Por cuanto tiempo: __________________________________________________

Parto prolongado:

Si ( ) no ( )

Porque motivo: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

Duración:__________________________________________________________

Postura del bebe al nacer: ____________________________________________

Lloro al nacer:

Si ( ) no ( )

Fue tardío para llorar:

Si ( ) no ( )

Peso del niño al nacer: _______________________________________________

Talla al nacer: ______________________________________________________

Durante el embarazo ingirió algún...