historial medico


Nombre:

Ciudad:

Paciente #:

Telefono:

Direccion:


Fecha de Ingreso:



Consentimiento.
1.-Venir aseado.
2.-Traer consigo una toalla de mano.
3.-Traer ropa cómoda.4.-Informar si manifiesta una enfermedad en la piel.
5.-El paciente deberá pasar solo a su terapia, excepto en el caso de necesitar ayuda por alguna limitación.
6.-Favor de avisar a tiempo si no puedeasistir con tiempo a su terapia.

Titulo de la empresa:
Nota Clinica:
Nombre:
Muta:
Sexo:
Edad:
Ocupacion:
Deporte:
Fecha:
Dx. De envio:
Antecedentes personales patológicos:
Anamnesis yexploración:
Exploracion Fisica:
Nota:
Objetivos:
Plan de fisioterapia.
Nota: realizar una nota clinica cada 5 sesiones.
Historia Clínica.
Ficha de identificación:
Nombre:

Ocupación:Edad:
Nacionalidad:
Sexo:
Religión:
Edo. Civil:
Servicio militar?
Fecha de nacimiento:
Fecha de ingreso:
Lugar de nacimiento:
Fecha de elaboración:
Lugar de residencia:
Tipo deinterrogatorio:
Domicilio:

Escolaridad:


Habitación:
Casa:
Ubicación:
# personas que habitan:
# Habitaciones:
# Personas por habitación:
# De baños:
Cuenta con patio:
Servicios: Luz ( ) Agua () tipo intradom ( ) Extra domiciliaria Drenaje ( ) Tel( )
Cocina:
Frecuencia de limpieza:
No. De mascotas:
Hacinamiento:
Recoleccion de Basura:
No. De botes de basura:
HábitosAlimenticios:
No. De comidas: Lugar: Tiempo:
Nota:




Habitos Higienicos: Lavado de manos:
Frecuencia del baño:Lavado de dientes:
Cmbio de ropa exterior: Esquema de vacunación:
Cambio de topa interior:
Toxicomanías:
Tipo de droga:Frecuencia: Cantidad:
Inicio: Dejo las drogas: Porque:
Hace cuanto:
Alcoholismo:
Tipo de bebida:...