Historial pediatrico

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FICHA DE IDENTIFICACION
ƒ Nombre:____________________________________________________________

_____________
ƒ Edad:____________________________________________________________

______________
ƒ Sexo:______________ Fecha de nacimiento:__________________________________________
ƒ Lugar de residencia:____________________________________________________________

__
ƒReligión:_____________________________ Escolaridad:________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ƒ Del Padre:____________________________________________________________

__________
ƒ De la Madre: ____________________________________________________________

________
ƒ De los hermanos: ____________________________________________________________

____
ƒ De los abuelos, tíos yprimos: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________
Historia económica familiar: _______________________________________________________
Clasificación de la familia: _________________________________________________________
Hermanos: _______edad: ______________ sexo:______________ estado de salud: __________
Madre:
Edad: ______________ estado civil: _________________ escolaridad: __________________ trabajo: ____________ ingreso/mes: _______________ horas de trabajo: ___________________
Estado de salud: ______________________________ toxicomanías: _______________________
Antecedentes de atopías familiares:_________________________________________________

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia: ____________________________________________________________

______
ƒ (Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre)
Funcionalidad: ____________________________________________________________

_______(funcional disfuncional)
Dinámica familiar: ____________________________________________________________

____
(quién cuida al niño)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ƒ Antecedentes prenatales: _________________________________________________________
ƒ Antecedentes perinatales:_________________________________________________________ ƒ Antecedentes neonatales inmediatos: _______________________________________________
ƒ Desarrollo psicomotor: ____________________________________________________________


ƒ Dentición: ____________________ Alimentación:______________________________________
ƒ Inmunizaciones: ____________________________________________________________

_____
ƒ Habitate higiene personal: ________________________________________________________

PRENATALES:
Madre gesta: _____________________ cesáreas: _________________ abortos: _______________ edad a la que se embarazo del paciente: ____________ semanas de gestación: ________________ control prenatal: __________________ por quién: _________________ periodicidad: __________
complicaciones durante elembarazo: _________________________________________________ alimentación durante el embarazo: ________________________ traumatismos: ______________

PERINATALES :
Características del trabajo de parto: ___________________________________________________ duración del trabajo de parto: _______________________________________________________
semanas de gestación: ________________________ dónde fueatendida: ____________________ como fue obtenido el producto: __________________ en dónde se atendió: __________________ hubo complicaciones durante la extracción: ____________ se utilizó fórceps: _________________
Características del líquido amniótico y de la placenta: ____________________________________
Respiró y lloró el producto al nacer: ____________ Cual fue la calificación de Apgar:...
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