Historias clinicas

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Sistemas de seguridad en las historias clínicas
Escrito por Dra. Doña Pilar Bravo, Dra. Doña Sara Hernández, Dra. Doña Susana Pato
Lunes, 10 de Noviembre de 2008 10:33
1. Introducción

Durante los últimos años estamos presenciando una transformación completa en todo lo referente a los usos y funciones de la historia clínica. Ésta ha pasado de ser un documento de uso casiexclusivo del médico responsable de la asistencia del paciente y que se utiliza también en los hospitales públicos para la docencia y la investigación, a ser un documento de prueba en tareas de gestión, planificación, control de calidad asistencial y jurídico-legal.

En paralelo se ha producido un cambio revolucionario en los sistemas de información, lo que ha ampliado considerablemente la posibilidadde acceso a la información clínica. A lo anterior hay que añadir que cada vez es más frecuente que se externalicen servicios tanto asistenciales como de archivo y esto conlleva la cesión de información a terceros para la gestión de los servicios externalizados.

Por todo ello se ha hecho indispensable la elaboración de una legislación que, directa o indirectamente, afecta a la historia clínica ycuyo objetivo es mejorar la seguridad.
2. Marco jurídico

La historia clínica es un elemento imprescindible para la actividad asistencial, docente e investigadora. La Ley 41/2002 (15-11-02), básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica como “el conjunto de documentos que contienenlos datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial“; lo que incluye, según el artículo 14.1, “el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en el proceso y cuyo objetivo esobtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro”. Esta ley trata todo lo referente a la documentación clínica generada en los centros asistenciales y regula los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía delpaciente y de información y documentación clínica.

Además de la Ley 41/2002, existe otra legislación y normativa asociada, incluyendo toda aquella que se deriva de la necesidad de asegurar la confidencialidad y seguridad de los datos tras la incorporación de las nuevas tecnologías en el área de la documentación clínica. Así, la Ley Orgánica 15/1999 (13-12-99), de Protección de datos de CarácterPersonal (LOPD), adapta la Directiva 95/46/CE (24-10-95) del Parlamento Europeo y del Consejo de la Unión Europea, relativa a la protección de las personas físicas, en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos. Esta Ley Orgánica define que las funciones de la Agencia de Protección de Datos, en relación con sus específicas competencias, seránejercidas por los órganos correspondientes de cada Comunidad Autónoma. Por ello, se ha aprobado una normativa específica que desarrolla la norma básica estatal en varias Comunidades Autónomas:

• Comunidad de Madrid: Ley 8/2001, de 13 de julio, de Protección de Datos de Carácter Personal.

• Comunidad Catalana: Ley del Parlamento de Cataluña 5/2002, de 19 de abril, de creación de la Agencia Catalanade Protección de Datos.

• Comunidad Vasca: Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de Datos de Carácter Personal de Titularidad Pública y de creación de la Agencia Vasca de Protección de Datos.

Por último, el Real Decreto 1720/2007 (21-12-07) aprueba el Reglamento que desarrolla la Ley Orgánica 15/1999.

El soporte de los documentos que integran la historia clínica puede ser papel, o...
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