Historias clinicas

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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA O EXPEDIENTE CLÍNICO
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

GENERALIDADES
• En Colombia, la HC es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIOdiligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del PPS y del paciente, así como la información sobre las condiciones:

SOMÁTICA

ECONOMÍA CULTURAL SOCIAL

PSÍQUICA

GENERALIDADES
La HC se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente. El registro de la HC construye un documento principal en un Sistema de Información Hospitalario,imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa.

MARCO LEGAL
• La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención de salud en Colombia ……Analicémosla acontinuación:

MARCO LEGAL

MARCO LEGAL

MARCO LEGAL

MARCO LEGAL
RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica CAPITULO III CAPITULO ORGANIZA CAPITULO CAPITULO II CIÓN Y IV I DEFINICI DILIGENC MANEJO COMITÉ IAMINENT DE ONES DE HC O ARCHIVO DE LAS HC

MARCO LEGAL

Resolución 1715 de 2005
Por la cual se modifica la Resolución1995 de 1999

MARCO LEGAL

Resolución 3374 de 2000
Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados

Datos básicos que deben generar los PSS, sobre los servicios individuales de salud prestados y facturados a las Ent Adm de Implementa Planes deBeneficios, la definición, estructura, flujo y los Registros individuales almacenamiento de los mismos, la de prestación administración y disposición de la de servicios-información y las RIPS responsabilidades que les compete a los distintos participantes del SGSSS obligados a reportar al Sistema Integral de Información de Salud.

MARCO LEGAL

Ley 911 del 2004
por la cual se dictandisposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia Capítulo V Responsabilidad del profesional de enfermería con los registros de enfermería

MARCO LEGAL

MARCO LEGAL

RESOLUCION NUMERO 0058 DE 2007
Por la cual se Establece nuevas deroga la formas de manejo Resolución de la HC, 001715 de 2005. custodia y tiempo de conservación La información de las HC puede obtenerse siguiendo el método clínico, por diferentes vías que son: • La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. • La Exploración Física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación delpaciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

QUE TIPO DE INFORMACION SE CONSIGNA EN LAS HC

QUE TIPO DE INFORMACION SE CONSIGNA EN LAS HC
• EXPLORACION COMPLEMENTARIA: (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

• Diagnósticos presuntivos: Basados en la informaciónextraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

QUE TIPO DE INFORMACION SE CONSIGNA EN LAS HC
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar

un diagnóstico,...
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