historias clinicas

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Jesús Manuel López Reyes
Sexo: Masculino
Edad: 5 años
Talla: 101 cm
Lugar de Nacimiento: Tabasco
Lugar de Procedencia: Tabasco
RH: O+

ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES
Abuelos paternos: fallecidos, desconoce causas.
Abuelos maternos: fallecidos, desconoce causas.
Madre: Sin antecedentes de importancia
Padre: Diagnosticado deTBC pulmonar hace 5 años. Recibiendo tratamiento completo
Hermanos: Diagnosticado TBC pulmonar hace tres años. Recibiendo tratamiento completo.

ANTECEDENTES PEDIÁTRICOS
Parto Eutosico, desarrollo psicomotor aparentemente sin alteraciones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda de material, sin mascotas, cuenta con todos los servicios, esquema de vacunación completo, alimentacióncon preferencia a las proteínas, hábitos higiénicos regulares.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega enfermedades previas, tuvo contacto con TBC, no utiliza automedicación, niega alergias.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE SANO
Signos vitales: Temperatura 36.5 °C, T/A 85/65 mmHg, FC 72X’, FR 30X’. Consciente, activo, afebril. Piel pálida sin lesiones en la piel aparentemente. Cráneonormosomico, buena implantación pilosa, sin otro tipo de alteraciones aparentemente. Pupilas isocóricas y reactivas, conjuntivas pálidas. Nariz de características normales. Boca, labios simétricos, lengua seca. Orofaringe con leve congestión. Cuello de características normales, no adenopatía cervical. Tórax simétrico, patrón respiratorio regular, amplexación conservada. Pulmones timpánicos.Murmullo vesicular bien en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, intensidad moderada. Abdomen simétrico, globuloso, blando, depresible, sin lesiones superficiales aparentes. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Fuerza muscular adecuada, tono muscular adecuado, reflejos normales.






FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Luisa Ramos Montes. 
Edad: 69 años. 
Ocupación: Laboresde casa. 
Estado civil: Casada
Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco
Lugar de residencia: colonia Asunción castellanos
Peso: 67KG
Talla: 1,55 cm
RH: desconoce

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Desconoce abuelos paternos y maternos.
Padre diabético e hipertenso
Madre hipertensa
Hermanos aparentemente sanos
Hijos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquía12 años, ritmo regular de 28 días, PS3, G2, P2, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer, A0, C0, no se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años. Menopausia a los 52 años. Niega ITS. No métodos anticonceptivos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Tabaquismo fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás. Alcoholocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. La paciente vive con su marido y una hija, vivienda de material, no tiene mascotas, cuenta con todos los servicios, buena higiene, hábitos alimenticios buenos. Esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás, tratada con régimen alimenticio e hipoglicemiantes orales(Glibenclamida 5 mg, 1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida. 
Lisinopril 5 mg, 1 tableta en la mañana. Hipertensión arterial de 8 años de evolución. Varios episodios de infecciones urinarias bajas. Tiende a ser constipada. Niega alergias.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente portadora de diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales.Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.
FICHA...