History clinicaa

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  • Publicado : 15 de marzo de 2011
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 
Nombre:                                                                                       
Edad(con meses):
Fecha y lugar de nacmiento                                                         
Cual es el grado de   Escolaridad:
A que escuela asiste?
esidencia:
Dirección:                                                                                     
Teléfono:
Cual es el motivopor el cual consulta
 
ANTECEDENTES FAMILIARES
 
Nombre del padre:                                                                      
  Edad:
Ocupación.
profesiom
Nacionalidad:
 
Nombre dela madre:                                                                   
Edad:
Ocupación.
Nacionalidad: 

A que nivel socieconomico pertenece?
Usted cuenta con el tiempo para estarpendiente de las tareas del niño?
Quien es la persona que cuida al niño
Cuanto tiempo comparte diariamente con su hijo?
¿Se han separado los padres?                                          ¿Por qué?¿Cuánto tiempo?
¿Qué opinión tienen de la situación actual del niño?
 
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
 
Epilepsia                                                                      DiabetesAlcoholismo                                                                 Deficiencia mental
Problemas de lenguaje                                                 Problemas de algún miembroEnfermedad mental                                                      Internamiento
Suicidio o intento del mismo                                       Otros:
 
ANTECEDENTES PERSONALES
 
¿usted vive encasa propia
¿Cuántas personas viven en su casa?
Cuantos integrantes son en su núcleo familiar?
Vive con otra persona externa de su núcleo familiar? ¿Quién?
Lugar que ocupa en la familia:Nombre y edad de los hermanos:
Grados que cursan:
¡en el momento que supo del embarazo hubo el pensamiento de abortar?
¿A los cuantos meses de embarazo nació?...
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