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GUIA DE ENTREVISTA

Ficha de identificación. Expediente no.
Nombre:______________________________________________________
Edad: ______________ Sexo________ Estadocivil___________________
Fecha de Nacimiento ____________ Originario de:____________________ Dirección:_____________________________________________________
Teléfonos: casa___________________trabajo_______________________
Ocupación:____________________ Puesto _________________________ Escuela ______________________ Escolaridad máxima:_______________
Nivel socioeconómico: ________________ Religión:__________________
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal: ____________________________________
Fuente deinformación:__________________________________________
Fecha de elaboración____________________________________________

Motivo de consulta.
Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada )
Por presentar:(anotar textualmente lo referido por el paciente): ________ ____________________________________________________________

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Padecimiento actual. caracterizado por:______________
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_____________________________________________________________

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____________________________________________________________

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Que inicia aproximadamente en: (fecha) ____________________________ De manera: ___________________________
De características:(intenso, leve,moderado, variable, recurrente, permanente) _________________________________________________
____________________________________________________________

Aparentemente desencadenado por:...
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