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• Enfermedades Crónicas
Si No / a / Período Académico: Especifíque:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

• Está Escuela o ha estado en control: (Marque con X el espacio que corresponda)Psicológico Psiquiátrico 05 Administración 10 Computación Especifíque: 15 Administración de Empresas de Diseño 20 Ingeniería Civil
30 Administración de Empresas Turísticas Sexo: M Si No F Sede:

•Toma actualmente algún medicamento

25 Ingeniería Electrónica Semestre: Turno

Cual (es): Cédula de Identidad: Nacionalidad: Sensorial Primer Nombre: Auditiva Segundo Nombre: Visual PrimerApellido:

• Presenta usted alguna discapacidad:

Segundo Apellido: Motora Miembro Superior Fecha de Nacimiento: Miembro Inferior Lugar de Nacimiento: Ambos Dirección de Habitación:Cognitiva Teléfono: Sindrome de Asperger E-mail: Alguna dificultad de Plantel Anterior (Colegio o Universidad): Aprendizaje Explique: Ubicación: Empresa de trabajo: Código de Área: Código Postal:Celular:

Documentos: Marcar Teléfono y extensión: con X, presentar los originales y dejar copias. OBLIGATORIA LA ENTREGA COMPLETA.
Copia de Calificaciones: Copia de Cédula de Identidad:Copia fondo negro del Título de Bachiller: Copia de Partida de Nacimiento: Traslado: Fotografía: La Universidad Nueva Esparta se compromete a tratar los siguientes datos con la máximaconfidencialidad, por lo Equivalencia: que esperamos la mayor sinceridad en su respuesta. 1.- Durante sus estudios usted vivirá: Al recibir el comprobante de Inscripción, Ud. manifiesta conocer yaceptar la normativa vigente. en conformidad Vivienda de Familia Nuclear firma a continuación. Residencia Estudiantil Caracas de de 200 Otros Especifíque: El Representante: Nexo Nombre yApellido Firma El Estudiante. Firma: 2.- Condiciones de Salud. Ústed padece de alguna de las siguientes condiciones: Alergias. Si No Especifíque: GCM/mc
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