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REPÚBLICA DE PANAMÁ AUTORIDAD DEL TRÁNSITO Y TRANSPORTE TERRESTRE FORMATO ÚNICO Y DEFINITIVO PARA ACCIDENTES DE TRÁNSITO MENOR A. FECHA LUGAR Y CLASE DE ACCIDENTE 1.Fecha:................../................/............ mes día año
2. Lugar: a) Provincia: B) Distrito d) accidente ocurrió: Centro Poblado: e) Nombre de la calle, avenida, etc.

A) Hora:

A.M
C Corregimiento

P.M(Especifique)

(Nombre de la ciudad o pueblo)

f) Sucedió
3. Trayecto: 4. Superficie de la Vía 5. Condiciones de la Vía

a) a) a) e) a) a) e)

En Intersección b) Recta Concreto b) b) Seca En ReparaciónSi Colisión Otros b)

Curva Asfalto

c) c)

Entre Intersección A Nivel d) En pendiente o en Cuesta Tierra Otros Otros d) Otros Defectuosa
( Especifique) ( Especifique) ( Especifique)Humedad c) f) No c)

Buena d)

6. Señales de Tránsito: 7. Clase de Accidente:

Caída de objeto del vehículo
( Especifique)

8. Número de vehículos que participaron en el accidente

B. CONDUCTOR A1. Nombre 2. No. De Cédula 3. Sexo 1. Nombre

B. CONDUCTOR B
2. No. De Cédula

S.S.
F

S.S.
F

a)

b)

M

Edad

3. Sexo

a)

b)

M

Edad

4. Nacionalidad 5. Lugar deTrabajo 6. Ocupación 7. Teléfono: Resid 8. Residencia 9. Otros causantes del accidente

4. Nacionalidad 5. Lugar de Trabajo 6. Ocupación

Trabajo

7. Teléfono: Resid 8. Residencia 9. Otroscausantes del accidente

Trabajo

C. PROPIETARIO A 1. Propietario 2. No. de Cédula C. VEHÍCULO A 1. No. De Placa 2. Marca 3. Cia. De Seguro 4. No. De Póliza
3
2

C. PROPIETARIO B 1. Propietario S.S:2. No. de Cédula C. VEHÍCULO B 1. No. De Placa 2. Marca 3. Cia. De Seguro Color Tipo Año del Vehículo S.S:

Color Tipo Año del Vehículo
4
2

4. No. De Póliza

F. INDIQUE CON NÚMEROS LOS DAÑOSDEL VEHÍCULO
2
2

5
2

6
2

7
2

17 1 15 16

18

8
2

14

13

12

11

10

9
2

EN ESTE CUADRO DIBUJE LA POSICIÓN FINAL DE LOS VEHÍCULOS EN CUESTIÓN

Los firmantes:...
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