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03

SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN

HOJA DE INFORMACIÓN SUMARIA
RECLAMACIÓN O APELACIÓN 09 FORMULARIO RUC RUC U OTRO DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL 06 TIPODEUDOR TRIBUTARIO
Llenar sólo una opción

02 I 08 I I I I I I I

NÚMERO

I I 12 14

I I

I I

I I

I

6000
11 13

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES,DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL : CORREO ELECTRÓNICO :

TELÉFONO : FAX :

01 de 02
15 05
USO SUNAT

I. TIPO DE RECURSO

1. Reclamación 2. Apelación

II. DOMICILIO PROCESAL : (Llenar sólo en caso dediferir del domicilio fiscal)
DEPARTAMENTO : PROVINCIA : DISTRITO :

16 19
Nº/Km./Mz. :

UBIGEO - USO SUNAT

17

URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. :

18

AVENIDA, JIRÓN,CALLE, PASAJE, ETC. :

20

Int./Dpto./Lote :

III. REPRESENTANTE LEGAL :
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

23

APELLIDOS Y NOMBRES :

24
DISTRITO :

TELÉFONO :

25 26

FAX :21
DOMICILIO LEGAL

22
DEPARTAMENTO : PROVINCIA : UBIGEO - USO SUNAT

27

URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. :

28

AVENIDA, JIRÓN, CALLE, PASAJE, ETC. :

29Nº/Km./Mz. :

30

Int./Dpto./Lote :

IV. ÓRDENES DE PAGO O RESOLUCIONES IMPUGNADAS :
IMPUGNACIÓN DE RESOLUCIÓN FICTA
Marcar con un aspa ("X") si se impugna una resolución ficta

NÚMERO DE SOLICITUDNO CONTENCIOSA O DE EXPEDIENTE DE RECLAMACIÓN

31

32

CANTIDAD DE ÓRDENES DE PAGO, RESOLUCIONES DE MULTA O RESOLUCIONES DE DETERMINACIÓN

33

CANTIDAD DE RESOLUCIONES DE INTENDENCIA ORESOLUCIONES DE OFICINA ZONAL

34

NÚMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIÓN

MONTOS NOTIFICADO IMPUGNADO

TRIBUTO O MULTA

INTERÉS CAPITALIZADO

INTERÉS

35
Marcar con un aspa ("X") encaso de una impugnación parcial

37 40 43

38 41 44

39 42 45

36

PAGADO

NÚMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIÓN

MONTOS NOTIFICADO IMPUGNADO

TRIBUTO O MULTA

INTERÉS...
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