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MINISTERIO
DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN
Y MEDIO AMBIENTE

Nº DE EXPEDIENTE: __________________________

CONFEDERACIÓN
HIDROGRÁFICA
DEL GUADIANA

FECHA DE CADUCIDAD:_______________________

CÓDIGO: 0.3.4.18
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DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL EJERCICIO DE LA NAVEGACIÓN Y FLOTACIÓN
El declarante abajo firmante manifiesta, bajo su responsabilidad, que los datosconsignados en la presente declaración son ciertos
y que cumple con los requisitos establecidos en la legislación de aguas para el ejercicio de la navegación o flotación en la cuenca
del Guadiana, que dispone de la documentación que así lo acredita y que se compromete a mantener su cumplimiento durante el
tiempo inherente a dicho reconocimiento o ejercicio. DEBERÁ ESTAR EN POSESIÓN DE ESTE DOCUMENTODURANTE EL
EJERCICIO DE LA NAVEGACIÓN O FLOTACIÓN
Para rellenar esta declaración, deberá referirse al apartado de “Instrucciones y requisitos para el cumplimento de la declaración responsable para
el ejercicio de la navegación y flotación en la cuenca del Guadiana”, disponible en el dominio Web http://www.chguadiana.es, o contactando con
el Organismo de cuenca.

1. Datos del declarante(titular de la embarcación) o tutor (en el caso de un menor de edad)
Nombre y apellidos/Denominación social∗:.............................................................................................................................
Dirección*:……………………………………………………………………..………………………………………………………NIF/CIF/PASAPORTE*:…….......................Teléfono....................Fax:.............................Municipio*:.....................................
Provincia*:..................................Cód. Postal*:.....................País*:…………………………………………………………………
2. Datos de contacto a efectos de notificación (o representante si el declarante es persona jurídica)
Nombre y apellidos/ Denominación social∗.................................................................................Teléfono………......................
Dirección*:…………………………………………………………………………………… Municipio*:.........................................
Provincia*:..........................................Cód. Postal*:.............................................................País*:………...…………………….
3. Datos de la embarcación o medio de flotación y del sistema propulsor

 INICIAL

(Se aportará fotocopia compulsada del D.N.I/ C.I.F/Pasaporte)  RENOVACIÓN
Nº Embarcaciones*:…………… Adjunta tabla con las características de cada embarcación

Matrícula asignada a su embarcación (rellenar en el caso de renovación) CAG-________________
Medio de flotación*:  Pato (se acompañará imagen en caso de solicitudes iniciales).
Embarcación*  Catamarán  Canoa  Kayak  Tabla a vela  Velero  Neumática  Semirrígida  Rígida
Marca ymodelo* ..…………………………………………………………………..…Nº Serie:……………………………...
Eslora*……….m; Manga*.………m; Capacidad*…………personas. Altura del mástil (sólo para vela)*…………. m.
Propulsión*:  Aletas  Remos  Motor eléctrico  Motor explosión inyección  Motor explosión carburación  Vela
Rellenar si la propulsión es a motor:
Marca y modelo del motor*..…………………………………..……………………..
Nº Serie*……………………………………………………..…;Potencia nominal (no fiscal)*:...……..……………… C.V.
Rellenar si el motor es de explosión: Ciclo operativo*  2 Tiempos  4 Tiempos; Año de fabricación*…………….;
La Confederación Hidrográfica del Guadiana podrá solicitar cuanta documentación considere necesaria para la comprobación de los datos declarados.

4. Plazo declarado*

 12 meses  otro inferior a 12 meses entre las siguientes fechas(día/mes/año):

/

/ 201_ y

/

/ 201_

5. Usuario, Actividad y Lugar de Navegación
Tipo de usuario*:

 Empresa  Particular  Club/federación  Entidad pública

Tipo de actividad*:  Usuario particular  Alquiler  Travesías guiadas  Eventos  Estudios científicos

 Salvamento o vigilancia  Otros. Se adjuntará memoria de la actividad excepto en el caso de usuario...