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CASO Nº

Dir. Deptal. de FELCC de:
En fecha:

ACTA DE DECLARACIÓN

EN CALIDAD DE: IMPUTADO SINDICADO SOSPECHOSO

APELLIDOS : FECHADE NACIMIENTO:
NOMBRES : ESTADO CIVIL:
C.I. Nº : NATURAL DE: NACIONALIDAD:
DOMICILIO : ZONA: TELÉFONO:
PROFESIÓN / OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO:
LUGAR Y FECHA: DE: DE: Hrs.:

En relación a lohechos siguientes,

NATURALEZA DEL HECHO
LUGAR DEL HECHO:
FECHA:
HORA:

En presencia de:

FISCAL :
ABOGADO :
DEFENSA PUBLICA :

Quien conoce sus derechos y manifiesta lo siguiente:INFORME TÉCNICO DE REGISTRO DEL LUGAR DEL HECHO

INFORMACIONES SOBRE EL HECHO

INFORMACIONES GENERALES DEL REGISTRO DEL LUGAR DEL HECHO

INFORMACIONES SOBRE LA VICTIMA

INFORMACIONES SOBRELAS PERSONAS PRESENTES EN LA INTERVENCIÓN

|APELLIDO |NOMBRES |EN CALIDAD DE |
|| | |
|| | |
| || |
| | ||
| | | |
|| | |

En fecha:…………………………………………………….
INFORME DE ACCIÓN DIRECTA

POLICÍA(S) QUE...
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