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CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO DE VIDA Y ACCIDENTES ESCOLARES
Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No, 60 Planta Baja, Col. Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F, Tel:(55) 9177-50-00 Fax 9177-51-10 www,segurosatlas.com.mx segatlas@segurosatlas.com.mx POLIZA No. CERTIFICADO No. FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE DEL GRUPO

Día

Mes
FECHA DEINICIO DE VIGENCIA

Año

NOMBRE DEL ASEGURADO

Apellido Paterno ELEGIBILIDAD

Apellido Materno SEXO M F

Nombre EDO. CIVIL

FECHA DE TERMINO DE VIGENCIA

REGLA PARADETERMINAR LA SUMA ASEGURADA MUERTE NATURAL $120,000.00 M.N. MUERTE ACCIDENTAL Y/0 PÉRDIDAS ORGÁNICAS $200,000.00 M.N. BENEFICIARIOS APELLIDO PATERNO

FECHA DE INGRESO AL GRUPOAPELLIDO MATERNO

NOMBRE(s)

PARENTESCO

PORCENTAJE

SEGUROS ATLAS, S.A. (la compañía) certifica que, según inscripción de esta fecha en el Registro de Asegurados de la pólizacitada, se asegura la vida del "Asegurado" indicado, en la suma asegurada que resulte de aplicar la regla para determinarla, que la Compañía pagará al "Beneficiario" designado,previa la presentación de pruebas del fallecimiento y de sus causas y del derecho del reclamante, siempre que la póliza y éste Certificado se encuentren en vigor.

México. D. F. ade

de

FIRMA DEL CONTRATANTE

FIRMA AUTORIZADA

R.F.C.

_ _

CURP

En virtud de la solicitud presentada a Seguros Atlas, S. A., por el contratante para un Segurode Grupo de Vida denominado como se indica, manifiesto a Ustedes mi consentimiento para ser asegurado en dicha Póliza, para este efecto proporciono los datos. Para efectos quepueda tener este consentimiento hago constar que las declaraciones contenidas en él las he hecho personalmente y son del todo verídicas.

F-187-A-12/2006

FIRMA DEL ASEGURADO

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