Hx de salud

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Fecha de la Entrevista (D/M/A) ____________ Hora __________ Lugar _________________
Evaluador ________________________________

1. Datos Demográficos
Nombre (Iniciales para fines de este trabajo) *Tel. (000) 000-0000
*Dirección
Fecha de Nacimiento (D/M/A) Lugar de Nacimiento:
Edad Género femenino Estado Civil _
Nivel Educativo______________________________________________
Ocupación Ninguna____________ Patrono _N/A
Raza / Origen Étnico ______Puertorriqueña________________________________________

__
Lenguaje Primario ___Español________________________________________________
Plan Médico ___PMC______________________________________________________

_____
Nombre de Persona a Notificar en Caso de Emergencia (Iniciales para fines de estetrabajo) _____R.J.H.G___________________________________________________________

__
Fecha de Admisión (D/M/A) _16-oct-10_______ Núm. De Cama _502 B_____
Diagnóstico
* No incluya dirección del paciente. Incluya solamente el pueblo de residencia para fines de este
trabajo

2. Fuente y Confiabilidad de la Información (quien ofrece la información si no es el paciente)______
_________________________________________
3. Queja Principal ____________________________________________________________

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____________________________________________________________

_____________________
4. Historial de la Queja principal (Historial de Salud Presente)
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____________________________________________________________

____________________________________________________________

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_

5. Historial de Salud Pasado
Salud General ____________________________________________________________

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____________________________________________________________

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Enfermedades de la Niñez___________________________________________________________
____________________________________________________________

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Inmunizaciones ____________________________________________________________

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Accidentes o Traumas_____________________________________________________

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Hospitalizaciones ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________
Cirugía ____________________________________________________________

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Régimen Terapéutico (visitas al médico, citas, alimentación dietas y otras) ________________________________________________________________________________

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Historial de Viajes __Una vez –Estados Unidos________________________________________
Hábitos (Fumar, alcohol, cafeína y otros) _Fumaba___________________________
Historial Obstétrico
Grava (veces embarazada) _0____________ Para (veces que a dado a luz)_7_______
Abortos / Incompletos _0______________ Hijos(as) vivos __7_________________

¿Tiene o ha tenido usted cualquiera de los siguientes problemas de salud? Si es positivo, coloque una X en el espacio apropiado y describa.
Nota: El record del paciente le puede ayudar en esta sección del historial.

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