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NOMBRE DEL CENTRO____________________________________ FECHA: __________

NOMBRE DE QUIEN CONTESTA EL CUESTIONARIO______________________________

___________________________________________Familiar___ Profesional_________

NOMBRE DEL NIÑO__________________________________ EDAD: ___AÑOS______MESES

Este cuestionario tiene como propósito valorar el nivel de desarrollo de su hijo o hija,para identificar si existe alguna problemática.

INSTRUCCIONES: Por favor responda a estas preguntas sobre su hijo/a. Tome en cuenta como su hijo/a se comporta generalmente. Si usted ha visto a suhijo/a comportarse de una de estas maneras algunas veces, pero no es un comportamiento usual, por favor responda no.
Lea cuidadosamente cada pregunta y marque con una X en la columna de la derecha larespuesta que considere refleja el comportamiento de su hijo(a).

Por favor conteste a todas las preguntas, si tiene duda o no entiende alguna, pregunte a la persona que le entregó el cuestionario.|PREGUNTAS |RESPUESTA |
|1. Si usted señala a algo al otro lado delcuarto, su hijo/a lo mira? (POR EJEMPLO Si usted señala a un juguete, un |SI |NO |
|peluche o un animal, su hijo/a lo mira?)| | |
|2. Alguna vez se ha preguntado si su hijo/a es sordo/a? |SI |NO ||3. Su hijo/a juega juegos de fantasía o imaginación?(POR EJEMPLO finge beber de una taza vacía, finge hablar por |SI |NO |
|teléfono o finge dar de comer a una muñeca opeluche) | | |
|4. A su hijo le gusta trepar a muebles? (POR EJEMPLO muebles, escaleras o juegos infantiles)...
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