Incendio

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IDENTIFICACION |Sector:
|Línea:
|Lugar: | |
| |Fecha: |Hora: |Tarea que se estaba ejecutando: |
| |ACCIDENTE LABORAL |ACCIDENTE CON DAÑOS MATERIALES |INCIDENTE AMBIENTAL |
| |Nombre delAccidentado: |Propiedad dañada: |Forma del incidente: |
| |Cargo: |Legajo: |Naturaleza del Daño: |
|DESCR|DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL INCIDENTE/ACCIDENTE:|
|IPCIO| |
|N | |
|| |
| |Testigos: |
|ANÁLI|¿Qué condiciones y/o acciones contribuyeron a que se produzca elincidente? |
|SIS | |
| |Nº |Código |Causa Inmediatas |Descripción|
| | | |Condiciones |Acciones | |
| |1 | | | | |
| |2 | | | ||
| |3 | | | | |
| |¿Cuáles fueron las razones básicas o fundamentales para la existencia de estas acciones / condiciones?|
| |Nº |Código |Causas Básicas |Descripción |
| | | |Factores |Factores del | |
| | | |Personales|trabajo | |
| |1 | | | | |
| |2 | | | ||
| |3 | | | | |
| |Nº |Código |Falta de Control - Programas, Sistemas, Procedimientos, etc., no aplicados, inexistentes ó aplicados incorrectamente |
| |1 | |...
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