Informe de entrevista clinica

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INFORME DE LA ENTREVISTA CLÍNICA
I DATOS GENERALES
Nombre: Jessica VALLE ROJAS
Edad: 19
Fecha de nacimiento: 29 de noviembre de 1990
Sexo: femenino
Grado de instrucción: superior
Ocupación: estudiante/ Asistente
Estado civil: soltera
Procedencia: lima
Lugar donde se realiza la entrevista: aula 703 ucv
Entrevistador: Segundo MONTEZA VÁSQUEZ
Fecha: 21 de junio del 2006II ENFERMEDAD ACTUAL
• fobia en lugares cerrados y muy oscuros.
• fecha en que empezó : hace 5 meses
• surgió de manera brusca a raíz de un accidente (un incendio), ocurrido en la casa de si tía.
• sus padres desconocen de dicho problema.
• no recibió ningún tipo de tratamiento.

III OBSERVACION Y EXAMEN MENTAL
Descripción del ambiente:

Aula del 703 de la ucv, de paredesde color blanco, cortinas azules, piso blanco, pizarra acrílica de color blanco, sillas azules con bordes negros, hay escritorio del profesor de melamine, además del modulo de la computadora, en la parte del techo un proyector multimedia, hay un tacho de basura, y 10 alumnos que están sentados en pareja frente a frente.
Descripción física y de vestimenta.
Jessica, mide aprox, 1:50 de estatura,pesa 50kg aproximadamente, es de tez clara, tiene contextura delgada, cabello castaño, ojos de color marrón, tiene pecas, en el rostro no muy pronunciadas, y 3 lunares en la frente.
Viste de saco de color azul marino, cafarena de color plomo, pantalón jean de color plomo, zapatos de color de cuero de color negro tiene un cartera de color plomo con negro, el cabello amarrado en cola sujetado porun gancho.
Descripción del comportamiento.
Jessica está sentada en una carpeta asignada por el entrevistador, están frente a frente, ella esta sonriente, con su cartera apoyada en sus muslos, al inicio de la entrevista se muestra colaboradora, el entrevistador empieza haciendo preguntas y ella contesta rápidamente, con el pasar de los minutos, ella se cruza los brazos, estira sus piernas, seagarra las manos, se acomoda el cabello, se recuesta en la carpeta. En algunas preguntas se queda callada, muestra cierta incomodidad en otras, “¿cómo me vas a preguntar eso?
a) Observaciones generales
- Circunstancias del examen:
El presente examen se desarrollo en las instalaciones del aula 703 de la universidad cesar Vallejo, a horas 10:17 am de 21 de junio de 2010, el motivo de consulta esuna fobia manifestada a raíz de una accidente.

- Aspectos generales :

Jessica, es de sexo femenino, tiene 19 años, tiene contextura delgada, pesa aproximadamente 50kg, mide 150 aprox, es de tez clara, cabellos castaños, presenta algunas pecas y lunares en el rostro y tiene una cicatriz en la ceja derecha.

- Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista
Tiene un trato muy amable,se muestra muy colaboradora, a pesar en ciertas preguntas muestra incomodidad o se distrae mirando hacia los otros compañeros. Tiene una postura encorvada.
b) Examen de los procesos cognitivos:

- Lenguaje: Tiene un lenguaje comprensible, de tono moderado, de cantidad normal, y un curso fluido.

- Pensamiento: sus ideas son ordenadas, claras, lo que permite responder al objetivo de lapregunta planteada.
• curso del pensamiento: perseveración
• contenido del pensamiento: tiene un lenguaje lógico, además presenta una fobia( a los lugares cerrados, muy oscuros)
• capacidad de abstracción: tiene un lenguaje formal, este fue evaluado mediante refranes y hacer semejanzas y diferencias. lo cual fue respondido por la entrevistada atravez de un pensamiento abstracto.
- Atención: Enla evaluación para explorar la atención y exploración se le pidió que reste en forma seriada el número siete empezando de 100, lo cual no cumplió con el objetivo. También se le pidió que diga los meses del año en orden inverso, lo cual si concluyo pero de manera lenta. Lo cual indica que había un déficit de atención en la entrevistada.
- Memoria: se realizo la prueba de retención de números en...
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