Informe final

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Informe familiar: el historial médico:
instrucciones
1 Herramientas Instrucciones: puede copiarse sin autorización
(No copie esta página para los pacientes ni la familia.)
Esta herramienta formaparte de la serie de cuestionarios creados para
recolectar información que generalmente es pertinente al diagnóstico
diferencial de un problema de memoria.
El “Informe familiar: historial médico”recopila información acerca del
paciente: negativas pertinentes, historial laboral y educacional,
medicamentos, hábitos de salud y una revisión de sistemas específicos
para el diagnósticodiferencial de trastornos de la memoria. Este
cuestionario puede completarlo el paciente, su familia o ambos. Algunas
secciones recopilan información acerca de problemas de salud actuales y
pasados; estosúltimos podrían omitirse si el paciente ya se ha
recuperado.
Informe familiar: el historial médico:
2 Herramientas Instrucciones: puede copiarse sin autorización
Instrucciones Para determinar lacausa de los problemas de memoria, el médico
necesita detalles acerca del historial del paciente, incluidos
problemas médicos actuales y anteriores, medicamentos, hábitos
de salud e historial familiar.Tal vez sea necesario obtener la
información del paciente y de sus familiares.
Nombre
del paciente: _____________________________________________
Mi nombre es:_____________________________________________
Mi teléfono es: _____________________________________________
3 Herramientas puede copiarse sin autorización
Historial ¿El paciente se ha visto afectado por alguna de las siguientesmédico patologías médicas? De ser así, ¿cuándo se le detectó por
anterior primera vez?
No Sí ¿Cuándo? Patología
! ! Presión sanguínea alta
! ! Enfermedad cardíaca, angina
! ! Problema de tiroides
!! Colesterol alto
! ! Ataque apopléjico
! ! Neuropatía
! ! Mala circulación
! ! Diabetes
! ! Hepatitis
! ! Herida grave en la cabeza
! ! Enfermedad de Parkinson
! ! Alcoholismo
! !...
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