Informe m dico y AVISO DE ACCIDENTE ENFERMEDAD

Páginas: 10 (2342 palabras) Publicado: 20 de julio de 2015
¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra compañía?
Tipo de reclamación
Se trata de:
Accidente

Inicial

No. de reclamación

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Complementaria
Indique diagnóstico motivo de su reclamación

Enfermedad

Gastos MédicosEmbarazo

Si es accidente detállese ¿cómo y cuándo ocurrió?

Fecha del
accidente
o inicio del
padecimiento

Informe médico
Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.
Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Trámite
Programación de cirugíaProgramación de tratamiento médico

Reembolso

Ficha de identificación
Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

Apellido paterno
día

mes

hora

Nombre del médico

Especialidad

Nombre(s)

día

mes

año

año

Sexo
En caso de accidente
Nombre de la Compañía
Cobertura
Suma Asegurada (GM)
Póliza No.

No
automovilístico ¿existe seguro
del (de los) automóvil(es)?
Anexar copia de la actuacióndel Ministerio Público o comprobante y/o reporte recibido de la Compañía, así como interpretación de estudios realizados.
Hospital donde se internará
Datos de ingreso programado

Apellido materno

M

Edad

No. de Póliza

Causa de atención

F

Embarazo

Enfermedad

Accidente

Historia clínica (especificar tiempo de evolución)
día

mes

año

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes personalesno patológicos

Antecedentes gineco-obstétricos

Antecedentes perinatales (si es necesario)

¿Se encuentra en convenio con esta Compañía?


No

¿A través de qué medio le fue referido el médico?
GNP Seguros

Hospital

Otro

Mediante este documento declaro que toda la información vertida en él es verdadera y está acorde con los antecedentes médicos que conozco, y me hago responsable de susconsecuencias.

Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional) Para pólizas Premier 300
En caso de tenerla contratada indique si desea programar la atención médica a través de esta cobertura:



No

IMPORTANTE:
Los padecimientos que quedan cubiertos a través de CEC-Nacional son: cáncer, enfermedades neurológicas y cerebro vasculares, enfermedades de las coronarias que requierencirugía,
trasplante de corazón, hígado, riñón, médula ósea y pulmón.
En caso de que la cobertura:
• PROCEDA: GNP asignará el Hospital y Médico tratante, mismos que podrían ser distintos a los que usted indica en este formato.
• NO PROCEDA: El trámite continuará bajo las condiciones de su cobertura básica con el Hospital y Médico Tratante que usted indica en este formato.

Padecimientoactual
De acuerdo a la historia clínica y a la evolución natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del padecimiento

Fecha de inicio
día

Código ICD

Diagnóstico(s) definitivo(s)

Nombre y firma del Asegurado y/o Contratante

Clave

Teléfono

Tipo de padecimiento

Estado

¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento?
Congénito

Adquirido

Agudo

Crónico



No

¿Cuál?Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)

40 20 87

5227 3333
01 800 001 9200

Ciudad de México
Sin costo Nacional

www.gnp.com.mx

402087_MV08.innd

Asistencia Línea Azul




40 20 87

año

Fecha de diagnóstico
día

Nombre del agente

mes

www.gnp.com.mx

mes

año

Tratamiento
CPT4. Sólo como referencia

Descripción deltratamiento

Fecha de inicio
día

mes

año

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Gastos Médicos

Aviso de accidente o enfermedad
(Reembolso, programación de servicios y/o tratamiento médico)

Complicaciones

Este cuestionario deberá ser llenado según aplique con información correcta,...
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