Informe m dico y AVISO DE ACCIDENTE ENFERMEDAD
Tipo de reclamación
Se trata de:
Accidente
Inicial
No. de reclamación
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx
Complementaria
Indique diagnóstico motivo de su reclamación
Enfermedad
Gastos MédicosEmbarazo
Si es accidente detállese ¿cómo y cuándo ocurrió?
Fecha del
accidente
o inicio del
padecimiento
Informe médico
Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.
Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.
Trámite
Programación de cirugíaProgramación de tratamiento médico
Reembolso
Ficha de identificación
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Apellido paterno
día
mes
hora
Nombre del médico
Especialidad
Nombre(s)
día
mes
año
año
Sexo
En caso de accidente
Nombre de la Compañía
Cobertura
Suma Asegurada (GM)
Póliza No.
Sí
No
automovilístico ¿existe seguro
del (de los) automóvil(es)?
Anexar copia de la actuacióndel Ministerio Público o comprobante y/o reporte recibido de la Compañía, así como interpretación de estudios realizados.
Hospital donde se internará
Datos de ingreso programado
Apellido materno
M
Edad
No. de Póliza
Causa de atención
F
Embarazo
Enfermedad
Accidente
Historia clínica (especificar tiempo de evolución)
día
mes
año
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes personalesno patológicos
Antecedentes gineco-obstétricos
Antecedentes perinatales (si es necesario)
¿Se encuentra en convenio con esta Compañía?
Sí
No
¿A través de qué medio le fue referido el médico?
GNP Seguros
Hospital
Otro
Mediante este documento declaro que toda la información vertida en él es verdadera y está acorde con los antecedentes médicos que conozco, y me hago responsable de susconsecuencias.
Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CEC-Nacional) Para pólizas Premier 300
En caso de tenerla contratada indique si desea programar la atención médica a través de esta cobertura:
Sí
No
IMPORTANTE:
Los padecimientos que quedan cubiertos a través de CEC-Nacional son: cáncer, enfermedades neurológicas y cerebro vasculares, enfermedades de las coronarias que requierencirugía,
trasplante de corazón, hígado, riñón, médula ósea y pulmón.
En caso de que la cobertura:
• PROCEDA: GNP asignará el Hospital y Médico tratante, mismos que podrían ser distintos a los que usted indica en este formato.
• NO PROCEDA: El trámite continuará bajo las condiciones de su cobertura básica con el Hospital y Médico Tratante que usted indica en este formato.
Padecimientoactual
De acuerdo a la historia clínica y a la evolución natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del padecimiento
Fecha de inicio
día
Código ICD
Diagnóstico(s) definitivo(s)
Nombre y firma del Asegurado y/o Contratante
Clave
Teléfono
Tipo de padecimiento
Estado
¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento?
Congénito
Adquirido
Agudo
Crónico
Sí
No
¿Cuál?Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
40 20 87
5227 3333
01 800 001 9200
Ciudad de México
Sin costo Nacional
www.gnp.com.mx
402087_MV08.innd
Asistencia Línea Azul
40 20 87
año
Fecha de diagnóstico
día
Nombre del agente
mes
www.gnp.com.mx
mes
año
Tratamiento
CPT4. Sólo como referencia
Descripción deltratamiento
Fecha de inicio
día
mes
año
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx
Gastos Médicos
Aviso de accidente o enfermedad
(Reembolso, programación de servicios y/o tratamiento médico)
Complicaciones
Este cuestionario deberá ser llenado según aplique con información correcta,...
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