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Alumna: Mejía León Cynthia

HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA
Paciente varón de edad aparente 60 años, en estado de no gravedad sin facies característica.

II. ANAMNESIS
Tipo: Directa Servicio: Medicina Interna 4C Cama: 57

II.1 FILIACIÓN

* Nombre: AMB
* Edad: 69 años
* Sexo: masculino
* Lugar de Nacimiento: Lima
* Lugar de Residencia: Chorrillos(Lima)
* Raza: mestiza
* Estado Civil: Casado
* Religión: Católica
* Idioma: Español
* Grado de Instrucción: secundaria completa
* Ocupación: jubilado
* Persona responsable: esposa
* Ingresa por: Servicio de Emergencia
* Fecha de Ingreso al Servicio: 22/03/2012
* Fecha de elaboración de historia clínica: 20/04/2012

II.2 ENFERMEDAD ACTUAL* Tiempo de enfermedad: 15 años
* Episodio actual: 3 meses
* Forma de Inicio: insidioso
* Curso de la Enfermedad: Progresivo
* Signos y Síntomas principales:

* Parestesias
* Paresia
* Fatiga

RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

Paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus hace 15 años refiere que 3 meses antes del ingreso presenta“debilidad” en brazo y pierna izquierdos, fatiga, vértigo objetivo (sentía que las cosas le daban vuelta alrededor suyo) síntomas que fueron progresando, además refiere “adormecimiento” en mandíbula y mano izquierda, el día de su ingreso sufre una caída por “disminución de fuerza extrema”, motivo por el cual es internado por emergencia en el HNERM.

II.3 FUNCIONES BIOLÓGICAS

* Apetito: disminuido.
* Sed : conservada
* Deposiciones : Numero de deposiciones 1 vez al dia.
* Orina : Frecuencia de 3-4 veces diarias
* Peso : baja de peso no cuantificada
* Sueño : disminuido

II.4 ANTECEDENTES

II.4.1 Personales
II.4.1.1 Generales
* Vivienda
* Material de construcción: Vivienda de material noble.
* Servicios Básicos: Cuenta con agua,desagüe y luz
* Hacinamiento
* Número de habitantes: 2
* Número de habitaciones:2
* Índice de hacinamiento: 2/2
* Crianza de animales: niega
* Ocupación Actual: jubilado
* Vestido: De acuerdo a la estación con regular estado de conservación y limpieza.
* Alimentación
* Número de comidas: 3 veces al día, rica en productos lácteos.carbohidratos.
* Viajes recientes: Miami (anualmente durante los últimos 10 años)
* Hábitos nocivos
* Tabaco: Niega actualmente, fumador de 2 cajetillas diarias hasta hace un año.
* Alcohol: Niega (dejo de consumir hace un año)
* Café – Té: 1 taza diaria
* Drogas: Niega

II.4.1.2 Fisiológicos
* Datos Prenatales: no recuerda

* Datos Perinatales: no recuerda

*Desarrollo Sexual: no refiere

* Inmunizaciones: No refiere

II.4.1.3 Patológicos:
Diagnosticado de Diabetes Mellitus hace 15 años
Hemorragia ocular en el ojo derecho hace aproximadamente 4 meses.

Hospitalizaciones anteriores: hace 4 meses intervención en el ojo derecho.( implantación de lente ocular).
Diagnosticado de estenosis carotidea(obstrucción del 95% en C. I y de 80% en c. derecha ) hace aproxiamdamente 2 meses por consultorio particular.

Transfusiones:niega
Alergias: penicilina

Especiales:
Medicamentos de ingesta habitual: Hipoglucemiantes orales y Aspirina
Inmunizaciones: No recuerda
Grupo sanguíneo: B
Factor Rh: +

II.4.2 Familiares

Conyugue: Aparentemente sana
3 hijos aparentemente sanos.

I. EXAMEN CLINICO

III. 1 EXAMENGENERAL

1.1 FUNCIONES VITALES
* Frecuencia cardiaca: 70
* Pulso: 70
* Frecuencia respiratoria: 20
* Temperatura: 37°c Oral
* Presión arterial: 110/70 mmHg
* Somatometria:
* Peso: 68
* Talla:1.75
* IMC: 22

1.2 ASPECTO GENERAL

Paciente varón de edad aparente 60 años, de estado general no grave, con fascies pálida. Estado de hidratación y...