Instrucciones de diligenciamiento de formulario unico de afiliaciones y novedades de pos

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INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO FORMULARIO UNICO DE AFILIACIONES Y NOVEDADES DEL POS

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones ni tachones. Datos, firmas y huellas, en tinta negra. Diligencie en cada casilla una letra, número, cruz o caracter, sin salirse de la cuadrícula y sin tocar los contornos. Use siempre mayúsculas. Los datos se deben diligenciar comoaparecen en el documento de identidad.
0. Fecha de radicación: corresponde a la fecha de radicación del formulario.
I. Tipo de trámite:
Marque con una X el tipo de trámite que va a realizar A. Afiliación o B. Novedad.
A. Afiliación
1. Tipo de: marque con una X el tipo de afiliación, individual (Si la afiliación se hace directamente por iniciativa del cotizante con la EPS) o colectiva (Si laafiliación se hace por medio de una agrupadora autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud).
2. Clase de Afiliación: marque con una X la clase de afiliación, (Nuevo) Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se retiró hace más de 6 meses de la EPS; (Reingreso) Usuario con retiro e ingreso en el mismo mes o durante el mes inmediatamente anterior. (Reintegro) Usuario retirado entre dos yseis meses, (Traslado) Usuario trasladado de otra EPS
3. Tipo de vinculación: diligencie el código de acuerdo con la siguiente tabla:

4. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la última EPS a la cual estuvo afiliado(a).
5. Código EPS anterior: diligencie el código de la EPS de acuerdo con la tabla 1. Códigos de EPS.
6. Fecha de afiliación al SGSSS: diligencie la fecha en lacual se afilió por primera vez al Sistema General de Seguridad Social en Salud, (régimen Contributivo o Subsidiado).
II. Datos cotizante
7. Nombres y apellidos completos: diligencie según el orden establecido.
8. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:



9. No. de identificación: diligencie el número de documento de identificación.
10. Fecha de nacimiento: diligencie los datos dela fecha de nacimiento en números.
11. Nivel educativo: diligencie el máximo nivel educativo alcanzado:


12. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
13. Estado civil: diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes siglas:


14. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie la letra correspondiente

15. Nombre de IPS: diligencie el nombrede la IPS donde desea ser atendido.
16. Código de IPS: diligencie el código de la IPS según la tabla 2. Códigos de IPS
17. Dirección de residencia: diligencie la dirección de residencia del cotizante sin abreviaturas.
18. Barrio: diligencie el barrio que corresponde a la dirección de residencia del cotizante
19. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural.
20. Ciudad/Municipio: diligencieel nombre de la ciudad o municipio.
21. Código de ciudad/municipio: diligencie de acuerdo con la tabla 3. Códigos de ciudad / municipio.
22. Departamento: diligencie el departamento.
23. Teléfono: diligencie el número de teléfono de residencia del cotizante.
24. Celular: diligencie el número de celular del cotizante.
25. Ti ene PVS (Plan Voluntario de Salud): diligencie S (Si) o N (No), sitiene o no Plan de Atención Complementario (PAC), Medicina Prepagada (MP) o Póliza y escriba el nombre de la entidad.
26. Correo electrónico: diligencie el correo electrónico del cotizante.
III. Información de beneficiarios
Nota: siempre diligencie en la primera línea los datos del cónyuge o compañero(a), posteriormente los demás beneficiarios.
27. TD: diligencie el tipo de documento delbeneficiario según tabla del numeral 8 de este instructivo.
28. No. De identificación: diligencie el número de documento de identificación completo.
29. Nombres y apellidos completos: diligencie según el orden establecido.
30. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
31. Parentesco: diligencie el código del parentesco de acuerdo con la siguiente tabla:

32. Fecha de nacimiento:...
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