instructivo registros clinicos
Páginas: 8 (1796 palabras)
Publicado: 25 de abril de 2013
ANEXO 1
“Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”
Página 1 de 3
Clave: 2660-005-002
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
Nombre
(2)
No. de Seguridad Social
(3)
Edad
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Sexo
(4)
Servicio
REGISTROS CLINICOS, ESQUEMA TERAPEUTICO E
Cama/Cuna/Incubadora
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(5)(6)
Diagnóstico Mé dico
(7)
(8)
UNIDAD. (1)
Fecha
(9)
Diasde Hosp.
(11)
F.C.
T.I.
170
36
160
34
140
32
120
30
100
28
80
26
60
24
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
25
50
(12)
4
27
70
24
29
90
20
31
110
16
33
130
12
35
150
T.C. 8
(10)
4140
39
38
37
36
35
Tensi ón Arterial
(13)
P.V.C.
(14)
F.Respiatoría
C.Temperatura
Talla
(16)
(15)
(17)
Peso
(18)
Perímetro
Formula
Dieta
(20)
(19)
Líquidos Orales
Total (21)
Líquidos
Parenterales
Electrolitos y
Elementos
Sanguineos
(22)
Total (23)
CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS
(24)
Via Oral
Sonda
Elementos sanguíneosN.P.T.
Sol I.V.
Medicamentos
Otros
EGRESOS
(25)
Uresis
Evac
Sang.
Vomito
Succión
Drenes
Total Ingresos
Total Egresos
Est.Lab. Y Prod. Biol.
(26)
(27)
(28)
(29)
Estudios y Oper .(30)
Reactivos
Programadas
2660- 009- 000
2660-009-054
Página 2 de 3
Clave: 2660-005-002
J.P.
Respuesta y
evolución.
Intervención de
Enfermería
J.ClínicoIntervenciones de
Colaboración
Signos y Síntomas
(32)
Problema Interdependiente
Medicamentos
(31)
Horas
Horas
Página 3 de 3
Horas
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
E.G.
(38)
S.J.
2660-009-054
2660- 009-000
Clave: 2660-005-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
1
Unidad.
Nombre y número de la unidad médica donde está
hospitalizado elpaciente.
2
Nombre.
Apellidos paterno, materno y nombre(s) del paciente.
3
Número de seguridad El número con agregado asignado por el IMSS al
social
paciente, de acuerdo a la tarjeta de afiliación.
4
Edad
En adultos, adolescente, escolares y preescolares
años cumplidos, en lactantes años y meses cumplidos
y en recién nacidos días. Separados por una diagonal
ejem. Lactantes2 años, 3 meses (2 3/12), recién
nacido 25 días (25/ 30).
5
Sexo.
“F” si es femenino, “M” si es masculino y recién
nacido Hombre o Mujer completo según el caso.
6
Servicio.
El nombre del servicio al que corresponde el paciente,
en caso de traslado a otro servicio encerrar en
paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el
nuevo enseguida.
7
Cama, cuna oincubadora
El número de la cama, cuna o incubadora asignada en
caso de cambio de cama, cuna o incubadora encerrar
en paréntesis el número anterior y registrar el de la
nueva cama, cuna o incubadora.
8
Diagnóstico médico.
El diagnóstico principal, registrado por el médico en la
hoja de ingreso al servicio y actualizar de acuerdo a
las notas médicas de evolución del usuario.
9
FechaDía, mes y año con tinta de color azul al iniciar el
llenado de la forma, en las columnas siguientes solo el
día.
Página 4 de 3
Clave: 2660-005-002
10
Días de
hospitalización
Los días de hospitalización con número arábigo, tinta
de color rojo y en forma progresiva.
Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24
hrs. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si elingreso ocurre después de las 24 hrs.
11
Sección
correspondiente al
registro de
Frecuencia Cardiaca
(F.C.), Temperatura
de la Incubadora
(T.I.), Temperatura
Corporal (T.C.).
Marcar un punto en el sitio en el que coincidan las
cifras obtenidas en grados correspondientes a la
frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de la
incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.), en relación...
“Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”
Página 1 de 3
Clave: 2660-005-002
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
Nombre
(2)
No. de Seguridad Social
(3)
Edad
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Sexo
(4)
Servicio
REGISTROS CLINICOS, ESQUEMA TERAPEUTICO E
Cama/Cuna/Incubadora
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(5)(6)
Diagnóstico Mé dico
(7)
(8)
UNIDAD. (1)
Fecha
(9)
Diasde Hosp.
(11)
F.C.
T.I.
170
36
160
34
140
32
120
30
100
28
80
26
60
24
8
12
16
20
24
4
8
12
16
20
24
4
25
50
(12)
4
27
70
24
29
90
20
31
110
16
33
130
12
35
150
T.C. 8
(10)
4140
39
38
37
36
35
Tensi ón Arterial
(13)
P.V.C.
(14)
F.Respiatoría
C.Temperatura
Talla
(16)
(15)
(17)
Peso
(18)
Perímetro
Formula
Dieta
(20)
(19)
Líquidos Orales
Total (21)
Líquidos
Parenterales
Electrolitos y
Elementos
Sanguineos
(22)
Total (23)
CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS
(24)
Via Oral
Sonda
Elementos sanguíneosN.P.T.
Sol I.V.
Medicamentos
Otros
EGRESOS
(25)
Uresis
Evac
Sang.
Vomito
Succión
Drenes
Total Ingresos
Total Egresos
Est.Lab. Y Prod. Biol.
(26)
(27)
(28)
(29)
Estudios y Oper .(30)
Reactivos
Programadas
2660- 009- 000
2660-009-054
Página 2 de 3
Clave: 2660-005-002
J.P.
Respuesta y
evolución.
Intervención de
Enfermería
J.ClínicoIntervenciones de
Colaboración
Signos y Síntomas
(32)
Problema Interdependiente
Medicamentos
(31)
Horas
Horas
Página 3 de 3
Horas
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
E.G.
(38)
S.J.
2660-009-054
2660- 009-000
Clave: 2660-005-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
1
Unidad.
Nombre y número de la unidad médica donde está
hospitalizado elpaciente.
2
Nombre.
Apellidos paterno, materno y nombre(s) del paciente.
3
Número de seguridad El número con agregado asignado por el IMSS al
social
paciente, de acuerdo a la tarjeta de afiliación.
4
Edad
En adultos, adolescente, escolares y preescolares
años cumplidos, en lactantes años y meses cumplidos
y en recién nacidos días. Separados por una diagonal
ejem. Lactantes2 años, 3 meses (2 3/12), recién
nacido 25 días (25/ 30).
5
Sexo.
“F” si es femenino, “M” si es masculino y recién
nacido Hombre o Mujer completo según el caso.
6
Servicio.
El nombre del servicio al que corresponde el paciente,
en caso de traslado a otro servicio encerrar en
paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el
nuevo enseguida.
7
Cama, cuna oincubadora
El número de la cama, cuna o incubadora asignada en
caso de cambio de cama, cuna o incubadora encerrar
en paréntesis el número anterior y registrar el de la
nueva cama, cuna o incubadora.
8
Diagnóstico médico.
El diagnóstico principal, registrado por el médico en la
hoja de ingreso al servicio y actualizar de acuerdo a
las notas médicas de evolución del usuario.
9
FechaDía, mes y año con tinta de color azul al iniciar el
llenado de la forma, en las columnas siguientes solo el
día.
Página 4 de 3
Clave: 2660-005-002
10
Días de
hospitalización
Los días de hospitalización con número arábigo, tinta
de color rojo y en forma progresiva.
Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24
hrs. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si elingreso ocurre después de las 24 hrs.
11
Sección
correspondiente al
registro de
Frecuencia Cardiaca
(F.C.), Temperatura
de la Incubadora
(T.I.), Temperatura
Corporal (T.C.).
Marcar un punto en el sitio en el que coincidan las
cifras obtenidas en grados correspondientes a la
frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de la
incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.), en relación...
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