Instrumentos


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Datos generales del estudiante
Estudiante: _____________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________________________________________
Docente actual: __________________________________________________
Escuela:________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
Sección: _________________________________
Horario: __________________________________
Nombre del padre: _______________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________
Nombre de hermanos: __________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Otras Personas que viven con el niño: ______________________________________________________________
¿A cuál servicio y nivel del sistema escolar asiste (Educación Especial, Preescolar, Educación I y II ciclo)?_______________________________________________________________
Formas de localización:
Tel. Casa: __________________ Trabajo: ___________________
Celular: _______________________
Fax: ______________________ Otro: ________________________________
Lugar de residencia y dirección exacta: ______________________________________________________________




Marque con una X la frecuencia con que se presentan las siguientes conductas en elestudiante: (A) Alta (M) Mediana (B) Baja (N) No se presenta.
Conductas que interrumpen el trabajo en el aula
A
M
B
N
a Permanece fuera de su pupitre




b Grita




c Corre dentro del aula constantemente




d Golpea a sus compañeros (con manos-pies-objetos)




e Dice sobrenombres a sus compañeros




f Pelea constantemente en la escuela




g Sigue sus propiasinstrucciones y no las que se le dan




h Dispersa su atención fácilmente




i Usa vocabulario y gestos inadecuados contra sus compañeros (as)




j Posee hábitos de trabajo inadecuados




k Llama la atención de otras personas inadecuadamente




l Se auto estimula (manos, pies, cabeza, sonidos…)




m Presenta alucinaciones (visuales, auditivas, kinestésicas…)n Se autolesiona




ñ- Se duerme en clase




o Presenta escaso contacto visual




p Controla esfínteres




q Muestra conductas desafiantes




r Tiene inadecuada relación con objetos




s Presenta baja tolerancia al contacto físico




t Posee escasa conducta de imitación




u Presenta un lenguaje ecolálico




v Muestraobsesiones




w Presenta posturas inadecuadas por problema conductual




x Muestra bajo nivel de tolerancia




y Muestra alto nivel de frustración




z Muestra tristeza profunda






Conductas que interfieren en el contexto
A
M
B
N
a Destruye materiales




b Roba




c Miente constantemente




d Discute constantemente gestual ( ) verbalmente( )




e Se dan constantemente quejas sobre él o ella




f Llora con frecuencia sin razón aparente




g Fantasea Solo( ) frente a otros ( )




h Pelea verbalmente ( ) físicamente ( )




i Provoca y participa en peleas




j Falsea la verdad




k Se aísla de otras personas




l Muestra berrinches




m Domina omanipula a otros niños




n Manipula situaciones a su beneficio




ñ- Desafía a la autoridad




o Se muestra temeroso




p Es retraído





Desempeño escolar del estudiante
A
M
B
N
a Parece comprender poco las indicaciones del docente




b Muestra dificultad para seguir instrucciones simples ( ) complejas ( )




c Muestra...